Д.Т. Арибжанов, Н.К. Орманов, кафедра хірургічних дисциплін факультету неперервної професійної освіти ЮКГФА, відділення хіміотерапії та ендоваскулярної онкології Південно-Казахстанської обласного онкологічного диспансеру, м Шимкент
Оснащення клінік Казахстану апаратами КТ, МРТ, сучасної УЗД-апаратурою за останні 5-7 років призвело до більш детального вивчення патології печінки. У зв'язку з введенням скринінгу на злоякісні новоутворення серед осіб з фіброзом / цирозом печінки найближчим часом слід очікувати збільшення кількості нововиявлених випадків раку печінки.
Єдиним методом, який дозволяє досягти тривалої виживаності при ГЦК, є хірургічна резекція або трансплантація печінки. На жаль, за даними онкологічного диспансеру ЮКО, кількість хворих з пухлинами, піддаються хірургічному лікуванню, дуже мало: до моменту діагностики радикальне видалення пухлини можливо лише у 5-15% хворих, решта пацієнтів підлягають паліативному лікуванню. Імовірність розвитку рецидиву пухлини протягом 3-5 років після радикальної резекції печінки дуже висока - до 70-90%. З цього числа пацієнтів повторну резекцію вдається виконати не більше ніж в 10% випадків. Таким чином, в даний час очевидно, що паліативна протипухлинна терапія потрібна більш ніж 80% хворих з первинною ГЦК.
Прийнята Європейською асоціацією з вивчення печінки (EASL) Барселонская класифікація по визначенню стадій і принципів лікування ГЦК представлена на рис. 1. У даній статті розглянуті аспекти такого дієвого, малоінвазивного і ефективного методу локальної терапії при неоперабельний ГЦК, як трансартеріальная хіміоемболізація (Тасі). Метод полягає у введенні хіміопрепарата з емболізірующім матеріалом і в усуненні припливу крові до пухлини шляхом емболізації живить її кровоносної судини. За результатами клінічних досліджень, зменшення розмірів пухлини після проведення даної процедури спостерігається у 35-40% пацієнтів.
Основними цілями проведення Тасі у хворих з ГЦК є:
- паліативна терапія злоякісної пухлини з метою продовжити життя хворого;
- поліпшення якості життя пацієнта: купірування больового синдрому та інших симптомів (гормональних кризів, карциноїдного синдрому), пов'язаних з новоутворенням;
- екстрена емболізація, коли пухлина ускладнюється розривом і кровотечею;
- лікування РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ раку у хворих, які не операбельних в зв'язку з важкою супутньою патологією;
- хіміоемболізація з метою тимчасового гальмування росту пухлини (досягнення стабілізації) для продовження часу в листі очікування при підготовці пацієнта до трасплантації печінки.
Протипоказаннями для проведення Тасі є відсутність морфологічного підтвердження злоякісного ураження, генерализованное поширення пухлини, недостатні функціональні резерви печінки, нирок (обсяг пухлини за даними КТ становить понад 50-70% обсягу органу, рак на тлі важкого супутнього цирозу, тромбоз стовбура або основних гілок ворітної вени , асцит, жовтяниця, високий рівень лужної фосфатази та ін.).
Всі ендоваскулярні втручання при лікуванні новоутворень печінки діляться на 2 групи: застосовувані в комбінації з хірургічним лікуванням і паліативні (рис. 2).
Хіпа - хіміоінфузія печінкової артерії
ХЕПА - хіміоемболізація печінкової артерії
ХЕВВ - хіміоемболізація ворітної вени
ПХЕПА - передопераційна хіміоемболізація печінкової артерії
ПЕВВ - передопераційна емболізація ворітної вени
МХЕПА - масляна хіміоемболізація печінкової артерії
МХЕВВ - масляна хіміоемболізація ворітної вени
Метод Хіпа використовується для створення короткочасної високої концентрації хіміопрепарату в пухлини з одночасним зниженням системної токсичності.
ХЕПА застосовується для створення пролонгованої високої концентрації хіміопрепарату і ефекту ішемії в зоні пухлини.
Метод ХЕВВ є доповненням до ХЕПА при необхідності посилення протипухлинного ефекту.
На сьогоднішній день при проведенні ендоваскулярних втручань хірурги використовують 2 основних типи доступу: катетеризація стегнової артерії по Сельдингеру або ж доступ через плечову артерію (рис. 3).
Емболізірующіх матеріалів існує величезна безліч: використовують частки полівінілалкоголя, гемостатичну губку, металеві спіралі, ліпіодол (лінойодол), ембосфери, радіоемболізацію иттрием-90, різні хіміопрепарати. Сьогодні широко поширене застосування самонасищаемих гепасфер, що мають ряд переваг при емболізації: на відміну від масла, яке розсмоктується протягом 45 днів, вони розсмоктуються 60-70 днів, забезпечуючи пролонгований ефект від процедури.
Варіанти проведення процедур :?
- Хіпа, потім ЕПА ;?
- суміш хіміопрепарата з емболізатом;
- включення цитостатика в мікросфери ;?
- МХЕПА.
На рис. 4 представлена КТ-картина результатів Тасі. Використання контрасту разом з хіміоемболізатором дозволяє тривалий час відстежувати розмір пухлини. Стійке невимиваніе контрасту в пухлини є маркером ефективності та точності проведеної хіміоемболізаціі.
Позапечінковими ускладненнями є :?
- гастродуоденіт ;?
- панкреатит ;?
- оклюзія печінкової артерії ;?
- інфаркт селезінки.
Частота розвитку перерахованих ускладнень залежить від кваліфікації, підготовленості та майстерності хірурга: при чітких діях і дотриманні вірною технології ускладнення, як правило, не виникають. Набагато частіше зустрічається інше ускладнення - постемболізаціоний синдром, що виявляється характерним симптомокомплексом: біль в області емболізації перші 2 доби за рахунок ішемії, гіпертермія та інтоксикація внаслідок некрозу пухлини. Дані симптоми лікуються симптоматично, інфузійної терапією, і протягом 3-5 днів купіруються на 100%.
При метастазах колоректального раку найбільш доцільним і ефективним вважається сумісне використання методів ХЕПА і ХЕВВ, доповнюють один одного за рахунок особливостей кровообігу (харчування пухлини через ворітну вену). Процедура проводиться в 2 етапи: венозна емболізація проводиться через 2 тижні після артеріальної. Доступ до ворітної вени здійснюється під контролем УЗД. Результати поєднаної терапії представлені на рис. 5, 6.
Обгрунтування ад'ювантної (післяопераційної) хіміотерапії
Ад'ювантне лікування виправдано у випадках, якщо на 1 гепатоцелюлярний вогнище доводиться 2 невиявлених субклинических вогнища або на 1 метастатический вузол колоректального раку - 5 невиявлених. Внутрипеченочное прогресування спостерігається в 40-60% випадків протягом 3 років при ГЦК більше 5 см; при метастазах колоректального раку - в 60-78% протягом 3 років і до 90% - протягом 5 років. Терміни «радикальність» і «курабельность» для хворих ГЦК, особливо при метастазах в печінку щодо умовні.
Найбільш ефективним методом регіонарної терапії при ГЦК і нейроендокринних метастазах вважається МХЕПА, при метастазах колоректального раку - тривала Хіпа і ХЕПА + ХЕВВ, при метастазах раку шлунка - Хіпа, ХЕПА.
Серед ефективних методів комбінованого лікування - ПЕВВ як підготовка до радикальної правобічної гемігепатектоміі і ад'ювантна хіміоемболізація після радикальних операцій з метою підвищення виживаності.
Результати лікування хворих на рак печінки в Обласному онкологічному диспансері ЮКО
Часткова регресія пухлини після 3-6 курсів ХЕПА спостерігалася у 26% пацієнтів, стабілізація пухлини - в 46% випадків. Прогресування ГЦК в процесі лікування з летальним результатом (протягом 6-8 міс) зафіксовано в 28% спостережень.
Показники 12-місячної виживаності хворих (всі пацієнти) склали 60,5%. Показники 3-річного виживання хворих класу В за Child-Pugh, стадія А-В по Барселонської класифікації, склали 36,9%, класу С за Child-Pugh (рання стадія С) - 21,7% (р<0,05). Медиана выживаемости больных на стадии А–В по Барселонской классификации составила 21±1,2 мес (р<0,05), на стадии С – 13±3 мес (р<0,05).
клінічний випадок
Таким чином, за 10 років в нашій клініці вдалося знизити річну летальність (рис. 11); також знижуються показники смертності (рис. 12).
Трансартеріальная хіміоемболізація займає основне місце в лікуванні пацієнтів з неоперабельним раком печінки (клас А, В і ранній клас С по Барселонської класифікації). Широке застосування методики TACE для лікування ГЦК покращує результати лікування, збільшує виживаність і підвищує якість життя хворих.