Що таке системна склеродермія
Системна склеродермія - хронічна аутоиммунная системна патологія, що вражає судини і сполучну тканину з розвитком прогресуючого фіброзу.
Причини системної склеродермії
Етіологія не вивчена. В етіології обговорюється роль вірусів, токсинів, ліків.
Основна роль відводиться вірусну природу захворювання, хоча вельми важливими є особливості імунітету.
Патогенез системної склеродермії
Гіперпродукція фибронектина призводить до зниження розпаду колагену.
У вогнищі запалення присутні нейтрофіли, макрофаги, огрядні клітини, Т- і В-лімфоцити. На ранніх стадіях хвороби відбувається інфільтрація Т-лімфоцитами ділянок навколо судин і в сполучної тканини. Т-лімфоцити виробляють інтерлейкіни, які викликають залучення і проліферацію фібробластів. У разі, коли фібробласти починають надмірно пролиферировать і виробляти колаген, розвиваються склеродермічні поразки.
В результаті неадекватних аутоімунних алергічних реакцій на присутність вірусу в організмі розвивається ураження коллагенсодержащих тканин з порушенням їх синтезу, що супроводжується метаболічними, структурними і мікроциркуляторних порушень сполучної тканини.
Класифікація системної склеродермії
Для уточнення прогнозу застосовується класифікація системної склеродермії по Н. Г. Гусєвої:
- за течією;
- по стадії захворювання;
- за ступенем активності.
Системна склеродермія і вагітність
Вагітність, можливо, грає етіологічну роль у розвитку склеродермії.
Згідно з останніми даними, у 70-80% жінок, хворих склеродермією, вагітність завершується нормальними пологами. Прогноз для плода найбільш несприятливий у вагітних з раннім розвитком захворювання і дифузною формою ураження. Перебіг рефлюкс-езофагіту погіршується, що пояснюється зниженням тонусу нижнього відділу стравоходу. Посилюється також артралгія.
Симптоми і ознаки системної склеродермії
Відзначається астеновегетативний синдром у вигляді втрати ваги, слабкість, підвищена втомлюваність та нестійкої лихоманки.
При хронічному перебігу спостерігається прогресування синдрому Рейно.
Швидко прогресуючий варіант захворювання можливий при гострому перебігу.
При часто виникають спазмах пальці набрякають, можуть розвиватися некрози.
Може розвиватися дилатація кишечнику, порушення його мікрофлори, через що виникають запори або проноси.
Діагностика системної склеродермії
Синдром Рейно - один з головних і поширених ознак системної склеродермії. Він виражається раптовим виникненням парестезії (оніміння, поколювання) в області з II по IV пальці рук і ніг, а також різким похолоданням і зблідненням зазначених ділянок кінцівок. Коли напад проходить, в зазначених областях з'являються відчуття жару, болю, гіперемія шкіри. Крім кінцівок, в патологічний процес при системній склеродермії здатні залучатися частини обличчя, мова і губи. +
- феномен Рейно;
- наявність аутоантитіл: антинуклеарних, антіцентромерних, до топоізоме-разі-1;
- характерні для ССД капіляроскопічні зміни.
- кальциноз;
- набряк кистей;
- дигітальні виразки;
- дисфункція нижнього сфінктера стравоходу;
- телеангіектазії;
- феномен «матового скла» при КТ високого дозволу грудної клітини.
Вже на ранній стадії ССД в шкірі виявляються зміни, характерні для розгорнутої стадії процесу. Сосочки згладжені, а сосочковий шар звужений. Видно ділянки склерозу і гіалінозу дерми. Число клітин сполучних тканин дерми знижений. Поряд з потовщенням дерми виявляється ураження мікроциркуляторного русла по типу микроангиопатии. Спостерігаються мукоїдне набухання і полум'яне просочування судинної стінки, склероз і редукція русла. У пацієнтів з клініко-лабораторними ознаками активності захворювання в шкірі виявляються ознаки альтерації і проліферації. Порушується функція еластичного каркаса. Еластичні мембрани судин місцями повністю руйнуються. Ці зміни обумовлюють клінічні прояви судинних порушень при ССД, в т. Ч. СиндромуРейно, який може мати місце задовго до розвитку класичної картини ССД. Існує кореляція вираженості клітинної інфільтрації периваскулярних просторів, активності захворювання і експресії молекул адгезії на ендотеліальних клітинах. Цей факт доводить значиму роль ICAM-1 в процесі імунної відповіді і розвитку васкулітів при ССД.
У морфогенезі ССД беруть участь також лаброцитів, які виявляються у великій кількості на початку склеродермічної процесу. Вони розташовуються в безпосередній близькості до судин і фібробластів найбільш часто вражаються органів.
В результаті процесу спостерігається редукція русла, поява широких аваскулярних полів, атрофія придатків шкіри і витончення дерми.
У 70% хворих ССД має місце ураження легень, і по частоті воно поступається лише поразки стравоходу. Зміни можуть бути різного характеру: интерстициальное ураження легень, артеріальна легенева гіпертензія, обструктивний бронхіоліт. У рідкісних випадках зустрічається холестеринових (липоидная) пневмонія, яка розвивається в результаті метаболічних, обмінних, запальних та інших уражень легеневої тканини. У хворих на ССД з ураженням легень порушується евакуація секрету, що посилює прояви легеневої недостатності.
Виявляється ураження нирок. Виділяють кілька видів ниркової патології:
- склеродермічної нирковий криз;
- нирковий криз з нормальним артеріальним тиском;
- васкуліт-асоційований гломерулонефрит;
- пеницилламин-асоційоване захворювання нирок;
- антіфосфоліпід-асоційована нефропатія;
- ізольоване зниження швидкості клубочкової фільтрації;
- мікроальбумінурія і протеїнурія;
- склеродермії-асоційована васкулопатия з нормальними нирковими показниками і ендотеліальними маркерами.
В біоптатах нирки виявляються різного ступеня вираженості зміни - від мінімальних до виражених і загрозливих для життя. Морфологічно склеродермічної нирковий криз характеризується ураженням артерій із зовнішнім діаметром 150-500 мкм. Оскільки це гостра ситуація, то патологоанатом стикається з нею на секційному столі. Зазвичай це набряк і проліферація інтими з фібриноїдним некрозом не тільки сегментарних артерій інтерстицію, а й призводять артерій клубочка.
Ці зміни важко відрізнити від морфологічних проявів злоякісної артеріальної гіпертензії. Рідше в більших артеріях виявляється окклюзірующего концентричний періартеріального склероз з проліферацією клітин інтими.
Патологоанатом може виявити тромбози і інфаркти ниркової паренхіми, що зумовлюють гостру патологію нирок. Описані зміни неспецифічні, тому діагноз можливий на підставі клініко-морфологічних даних і пошуку в препаратах ознак артериолярной васкулопатії.
Кардиальная патологія при ССД неспецифічна. У ендоміокардіальний биоптатах і секційному матеріалі видно оклюзивний склероз дрібних інтрамуральних коронарних судин, часто в поєднанні з вираженим інтерстиціальним фіброзом. Слід враховувати, що кардіосклероз розвивається дифузно з ураженням в т. Ч. Міжшлуночкової перегородки, що служить причиною різних видів порушень серцевого ритму.
Діагностика ССД заснована на клінічних проявах (типовому ущільненні шкіри, наявності синдрому Рейно, дисфагії та ін.), Ознаках запалення, системності процесу (ураження багатьох органів, схуднення, субфебрилітет), склеродермоспеціфіческіх аутоантитіл (анти-Scl-70).
Диференціальний діагноз проводять з ВКВ, ревматоїдний артрит, дерматомиозитом (представлено в розділі ВКВ).
Диференціюють з осередкової склеродермією, яка протікає без ураження внутрішніх органів у вигляді бляшечная або лінійних ущільнень шкіри, переважно на тулубі. Її переходу в системну склеродермію не спостерігається за винятком генералізованої бляшкової склеродермії.
Лікування системної склеродермії
Для профілактики вазоспазму рекомендують носити теплу білизну і теплі рукавички, не застосовувати β-адреноблокатори.
Судинна терапія при синдромі Рейно, легеневої гіпертензії передбачає застосування антагоністів кальцію (пролонговані форми ніфедипіну, амлодипін), дезагреганти, вазопрастана.
НПЗП застосовують при артриті, субфебрилітет.
Антіфіброзним дію має D-пеніциламін (купреніл). Для лікування ранньої дифузійної склеродермії рекомендується метотрексат.
При вираженому суглобовому синдромі запального характеру відзначено поліпшення симптомів артриту і функціонального стану при використанні блокаторів ФНП-α (інфліксімаб), інтерферонів (α- і γ).
При неадекватному лікуванні симптоми хвороби прогресують.
При розвитку кахексії застосовують також анаболічні гормони.
Ускладнення системної склеродермії
До ускладнень відносяться ізольована легенева гіпертензія, нефротичний синдром, полінейропатії, аутоімунний тиреоїдит, пневмофіброз, бронхоектази, емфізема, кардіосклероз, коліти та ентерити, остеоліз з деформацією пальців рук і ніг, поліміозит, дерматоміозит та ін.