БРАНХІОГЕННАЯ КІСТА (грец, branchia, мн. Ч. Зябра, зяброві щілини + gennao породжувати; син. Бічна жаберная кіста) - ретенційна кіста, що формується з зябрових свищів, що утворилися в результаті пороку розвитку - часткового незарощення зябрових щілин. Б. к. Виникають на ранніх етапах (3-9-й тиждень) внутрішньоутробного розвитку зародка. До цього часу у зародка між п'ятьма зябровими дугами є внутрішні (ентодермальні) кишені і зовнішні (ектодермальние) борозенки. Протягом декількох днів вони перетворюються у вузькі ходи, які, за винятком першої пари, поступово зникають. У рідкісних випадках процес інволюції цих каналів буває неповним, і вони перетворюються в свищі: зовнішній, ектодермальний, що відкривається на бічній поверхні верхньої частини шиї, і внутрішній, ентодермальні, що відкривається в глотку, рідше в гортань або трахею. Другі кінці тих і інших свищів сліпо закінчуються в м'яких тканинах шиї. Такі свищі називаються неповними, на відміну від повних, що утворюються при злитті внутрішнього і зовнішнього свищів в результаті зникнення розділяє їх запирательной пластинки, що складається з зімкнутих листків енто- і ектодерми. У деяких випадках обидва кінці свища залишаються закритими. З таких замкнутих свищів надалі формуються кісти. Головне значення в освіті кіст надається залишкам друге і третє зябрових кишень і борозенок. Топографія, гістологічну будову і вміст кіст залежать від свищів, з яких вони походять: з зовнішнього свища утворюється більш рухлива кіста, розташована ближче до поверхні, досередини від грудино-ключично-соскоподібного м'яза; подібно названому свищу вона вистелена ороговевающим багатошаровим плоским епітелієм, під яким нерідко зустрічаються деривати шкіри; вміст її - атероматозні маса, іноді з домішкою волосся (дермоїдна Б. к.). Кіста, яка відбувається з внутрішнього свища, лежить глибше, менш рухлива, вистелена, як і відповідний свищ, багаторядним циліндричним, зазвичай миготливим, рідше неороговевающим плоским епітелієм. У підепітеліальному шарі кіст майже завжди знаходиться в більшій або меншій кількості лімфоїдна тканина, часто має будову типового лимф, вузла. Ентодермального кіста містить серозну або слизову рідина.
Механізм розвитку зябрових щілин і кіст дуже складний, в багатьох деталях ще неясний. Викладене вище в схематичному вигляді уявлення про морфогенез Б. к. Склалося в результаті ембріологічних досліджень 19 в. На початку 20 ст. Р. І. Венгловський виступив з іншою концепцією: згідно з його даними, джерелом походження цих кіст є залишки зобно-глоткового каналу. Цей погляд, пізніше підтриманий Мейером (H. W. Meyer), не отримав широкого визнання. Останнім часом Кінгом, Баскара, Літтлом (ES King, SN Bhaskar, JW Little) і ін. Висунута нова концепція, що зв'язує морфогенез бічних шийних кіст з пороком розвитку лимф, вузлів верхній частині шиї - включенням в них в ембріональному періоді елементів епітеліальної тканини, зокрема відщеплень з слинних залоз. Розростання цих епітеліальних комплексів веде згодом до формування кіст. Критики бранхіогенной теорії пропонують замінити назву «бранхіогенная кіста» іншим - «вроджена бічна шийна кіста» (Р. І. Венгловський) або «бічна лімфоепітеліального кіста шиї» (Кінг).
клінічна картина
Б. к. Не має типових симптомів і тільки в рідкісних випадках, коли кісти досягають значних розмірів, зміщуючи гортань, стравохід, судинно-нервовий пучок, спостерігаються утруднення дихання і дисфагія. Б. к. Являє собою округле утворення плотноеластіческойконсистенції розміром 4-5 см, що розташоване по внутрішньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, ближче до кута нижньої щелепи. Кіста рухома, безболісна при пальпації; шкіра над нею не змінена. Запалення є найбільш частим ускладненням Б. к. І зазвичай пов'язане з наявністю тонких Свищева ходів, по яких кіста повідомляється з горлом. У таких випадках розвивається абсцес шиї і після затихання запалення формується свищ.
Б. к. Зазвичай діагностується в дитячому віці і, як виняток, в літньому віці і у новонароджених.
Диференціальний діагноз
Б. к. Мають подібну клінічну картину з кістозної Лімфангіома. Іноді тільки гістологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз. Інфіковану кісту диференціюють з гнійним неспецифічним лімфаденітом: анамнестичні дані допомагають виявити існування кістозного освіти до початку запалення. У таких випадках показано оперативне лікування. На відміну від лімфаденіту, після розтину кісти на місці розрізу сформіровивается свищ. У ряді випадків доводиться диференціювати Б. к. Також з бранхіогенной карциномою, метастазами в лимф, вузли шиї, лімфогранулематоз, пухлинами каротидної, щитовидної і паращитовидних залоз, тератомами шиї, аневризмами судин, липомами, абсцесами і т. Д. Пункція кісти зазвичай допомагає встановити діагноз шляхом мікроскопічного і хім. дослідження вмісту. Особливо характерно для Б. к. Наявність епітеліальних клітин в пунктаті.
Бранхіогенние свищі нерідко виявляються незабаром після народження дитини. При повних свищах зовнішній отвір локалізується по медіального краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза; внутрішнє - розташоване за задньої піднебінної дужкою на рівні нижнього полюса мигдалини. При неповних свищах отвір частіше відкривається зовні. Виділення - слизові або гнійне, рясне. Свищевой хід прощупується в підшкірній клітковині у вигляді щільного тяжа.
Диференціювати бранхіогенние свищі доводиться зі свищами туберкульозної етіології або виникають у зв'язку з на хронічний остеомієліт нижньої щелепи.
Уточненню діагнозу допомагає фістулографія (див.), А при повних широких свищах - введення барвника. Поява фарби в порожнині глотки говорить про природжений характер захворювання.
Рентгенодіагностика бранхіогенних кіст і нориць
Мал. 1. Бічна бранхіогенная кіста, заповнена йодоліпол (на малюнку - світлі плями): 1 - рентгенограма в передній проекції; 2 - рентгенограма в бічній проекції.
На звичайних і пошарових рентгенограмах шиї Б. к. Не дає ясного зображення. Лише при значній величині кісти може визначатися зміна нормальної структури м'яких тканин шиї. Рентгенологічне дослідження набуває важливу роль при наявності зовнішнього свища, обумовленого Б. к. В цих випадках через зовнішнє свищевое отвір вводять контрастну речовину, нагріте до t ° 30-33 °. Введення контрастної маси полегшується при наявності другого, внутрішнього свища або при поверхнево розташованої кісті. Після закінчення введення виробляють передню і бічну рентгенограми шиї (рис. 1) в сидячому положенні досліджуваного.
Фістулограмми дозволяють встановити напрямок, калібр і протяжність норицевого ходу, місце розташування, форму і розміри Б. к. І її топографічні відносини з органами шиї (горлом, гортанню, трахеєю). Ці дані необхідні для точної топічної діагностики і вибору методу оперативного втручання.
Лікування Б. к. І свищів тільки хірургічне. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Спеціальної підготовки зазвичай не потрібно.
Висічення Б. к. Виробляють через поперечний розріз. Кісту обережно отпрепаровивают (не розкриваючи) від фасциального піхви великих судин. Потім повністю виділяють сполучнотканинний тяж, що йде в глибину шиї. У ряді випадків для цього доводиться користуватися додатковим розрізом по краю нижньої щелепи (див. Нижче). Після видалення кісти рану пошарово вшивають.
Мал. 2. Операція висічення бранхіогенного свища шиї (угорі ліворуч - овальний розріз шкіри, що включає свищевой хід): 1 - через додатковий розріз у кута нижньої щелепи виведена мобілізована частина норицевого ходу; 2 - в просвіт введений зонд (внизу малюнка), за яким проведена Отсепаровка, свищевой хід перев'язаний.
Операцію видалення бранхіогенного свища починають з овального висічення зовнішнього отвору (рис. 2). Потім виділяють Свіщевої хід, обережно отсепаровивая його від щільних зрощень з піхвами великих судин шиї. Для полегшення подальших маніпуляцій виробляють додатковий розріз у кута нижньої щелепи (над проекцією свища), куди виводять мобілізовану частина норицевого ходу.
Потім в просвіт свища вводять пуговчатий зонд, по якому отсепаровивают свищевой хід можливо ближче до глотки, перев'язують кетгутовой ниткою і відтинають. При широких повних свищах проксимальную частина їх на зонді вивертають в порожнину глотки, відсікають, а отвір вшивають. Рану зашивають наглухо.
У післяопераційному періоді призначають на 5-6 днів антибіотики широкого спектру дії і фізіотерапевтичні процедури (струми УВЧ). Шви знімають на 8-9-й день. Діти потребують диспансерного спостереження 6-12 міс. т. к. при нерадикального проведенні операції можуть виникнути рецидиви.
Бібліографія: Абрикосов А. PI. Приватна патологічна анатомія, с. 81, М. 1947; Б а і р про в Г. А. Вроджені кісти і нориці шиї, в кн. Хірургія вад розвитку у дітей, під ред. Г. А. Баї-рова, с. 94, Д. 1968; В с і г л о в с ь к и й Р. І. Про бічних (так званих зябрових) свищах і кістах шиї, Праці 7-го з'їзду російських хір. с. 191, СПб. 1908; Лур'є Т. М. та М о л о к о в С. А. До хірургічного лікування вроджених свищів і кіст шиї, Хірургія, № 3, с. 63, 1961, бібліогр .; Орлов В. С. До методики хірургічного лікування бічних свищів шиї, Укр, хір. т. 101, № 10, с. 118, 1968; він ж е, Про методику Фісто-лографіі при вроджених бічних свищах шиї великої довжини, там же, т. 100, № 2, с. 28; Bhaskar S. N. a. Bernier J. L. Histogenesis of branchial cysts, Amer. J. Path. v. 35, p. 407, 1959; З a f f e y J. Pediatric X-ray diagnosis, Chicago, 1967; Kaufmann E. Lehrbuch der speziellen pathologischen, Anatomie, Bd 2, T. 3, S. 1488, B. 1960; Little J. W. a. Rickies N. H. The histogenesis of the branchial cyst, Amer. J. Path. v. 50, p. 533, 1967; Meyer H. W. Congenital cysts and fistulae of the neck, Ann. Surg. v. 95, p. 226, 1932.
Г. А. Баїра; І. М. Верткин (пат. Ан), Г. М. Земцов (рент.).