У нашому місті, напевно, немає жодної людини, яка б хоч один раз, але не лежав у лікарні. І у кожного своя думка склалося про умови перебування на лікарняному ліжку, але, напевно, всі погодяться з думкою, що не все гладко і добре в нашій охороні здоров'я. Проблем багато: то немає вільних ліжок, то немає необхідних ліків, то "не можу" або неправильно поставили діагноз і т.д.
______ найменування лікувального закладу _____
Від ______ ПІБ довіреної особи (або самого пацієнта) ____
Про повернення грошей за ліки, куплені за свій рахунок в період знаходження в ____ (найменування лікувального закладу) __
Додаток:
1. Копія "виписаний епікриз (довідки)"
2. Копія чеків за ліки
3 Реєстр чеків (розрахунок суми повернення, якщо ліків було куплено кілька).
4. Копія довіреності (якщо претензія від довіреної особи).
ДАТА ПІДПИС ____________________ / ___________ /
Бланк Заяви в Страхову Медичну Компанію:
Від ____ ПІБ пацієнта (або довіреної особи) ____
__ФІО_паціента_ знаходився в ______ найменування лікувального закладу _____ з _ дата поступленія__ по __дата_випіскі__ в відділенні __каком відділенні ___ медична карта № _________ (№ медичної карти повинен бути зазначений в виписному епікризі (довідці).
Поліс ОМС серія ____ № ______ виданий ___ дата ___ страховою компанією ____ найменування страхової компанії ____.
Лікуючим лікарем (або фахівцем) __наіменованіе_медіцінского учрежденія_ мені було призначено ліки __наіменованіе__, яке було запропоновано купити за свій рахунок, що я і змушений був зробити.
Запис про призначення ___ найменування ліків ___ є в історії хвороби і в "виписаний епікриз (довідці)" (див. Додаток 1).
Додаток:
1. Копія "Виписний довідки"
2. Копія чеків за ліки
3. Реєстр чеків (розрахунок суми повернення, якщо ліків було куплено кілька).
4. Копія довіреності (якщо претензія від довіреної особи).
Дата Підпис _____________ / ___________ /
Реєстр чеків на ліки