Хвороба Лайма (БЛ) (кліщовий системний бореліоз, Лайм-бореліоз) - трансмісивне, природно-осередкове захворювання, що характеризується ураженням шкіри, суглобів, нервової системи, серця, нерідко приймає хронічний, рецидивуючий перебіг.
Етіологія. Збудниками БЛ є кілька видів патогенних для людини Боррель - В. burgdorferi, В. garinii і В. afzelii. Боррель відносяться до мікроаерофілам і як інші грам негативні спірохети надзвичайно вимогливі до умов культивування. Ростуть на середовищах, що містять сироватки тварин, амінокислоти, вітаміни.
Епідеміологія. Природні господарі Боррель в природі - дикі тварини (гризуни, птахи, олені та ін.), Що є прокормителями кліщів роду Ixodes - переносників Боррель. У нашій країні і Європі це, в основному, І. ricinus і I. persulcatus, в США - I. dammini. Під час кровососания боррелий потрапляють в кишечник кліща, де розмножуються і виділяються з фекаліями. Незважаючи на високу зараженість кліщів, можливість інфікування через укус реалізується не завжди, бо Боррель містяться в слинних залозах в невеликій кількості або взагалі відсутні. У природних вогнищах циркуляція збудника відбувається наступним чином: кліщі - дикі тварини (птиці) - кліщі. Можливе залучення в епідеміологічну ланцюжок домашніх тварин - кіз, овець, корів. Вивчається можливість інших переносників Боррель, наприклад, гедзів.
Людина заражається в природних вогнищах хвороби Лайма. Передача інфекції здійснюється трансмісивним шляхом при укусі кліща (інокуляція), хоча не виключається можливість інфікування і при попаданні фекалій кліща на шкіру, з подальшим їх втиранням при расчесах (контамінація). У разі розриву кліща, при неправильному видаленні, збудник може потрапити в рану. Обговорюється аліментарний шлях зараження при вживанні сирого козячого або коров'ячого молока.
Загальні риси епідеміології типові для трансмісивних природно-захворювань. Визначається чіткий зв'язок росту захворюваності з розвитком садівництва і городництва, туризму, господарськими перетвореннями і урбанізацією очаговьк ландшафтів. Укуси кліщів можливі в межах міста (парки, кладовища і т. П.), А також при знятті кліщів у тварин (собак, кішок).
Природні вогнища БЛ виявляють, головним чином, в лісових ландшафтах помірного кліматичного поясу.
Патогенез. Клінічні симптоми, що з'являються на різних стадіях захворювання, обумовлені сукупністю іммунопатолгіческіх реакцій і присутністю в тканинах збудника і його антигенів. Проникаючи в організм людини, боррелий в місці впровадження викликають формування первинного афекту - папули, кліщовий еритеми, потім гематогенним шляхом попадаютв різні органи і тканини, де адсорбуються на клітинах, взаємодіючи найбільш активно з галактоцереброзідамі мембран нейроглії. Виникають периваскулярні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, макрофагів, плазм оцітов, і дифузна інфільтрація цими елементами пошкоджених тканин. Боррель і утворюються імунні комплекси призводять до розвитку васкулітів і оклюзії судин. Борелії здатні довго, до декількох років, персистувати в тканинах, особливо при відсутності лікування, з чим пов'язано хронічний рецидивуючий перебіг хвороби. На пізніх термінах захворювання боррелии, граючи роль пускового механізму, провокують розвиток імунопатологічних процесів, що мають велике значення для патогенезу нейроборрелиоз і хронічних артритів. Серед подібного роду хворих найбільш часто зустрічаються особи з генотипом HLA-DR2 і HLA-DR4.
Вже на ранніх термінах захворювання відбувається вироблення специфічних антитіл, титр яких наростає в динаміці захворювання. Імунна відповідь найбільш виражений на пізніх термінах, особливо при ураженні суглобів. При ефективної терапії і одужання відбувається нормалізація рівня антитіл. Тривале їх збереження або поява у високих титрах на пізніх термінах свідчить про персистенції збудника навіть при відсутності клінічних проявів.
Клініка. Інкубаційний період 2-30 днів, в середньому 14 днів. Клінічну картину кліщового бореліозу умовно можна розділити на 3 періоди.
Перший період триває в середньому 7 днів, має характерні риси інфекційного захворювання, протікає з ураженням шкіри. Відзначається синдром інтоксикації: головний біль, озноб, нудота, лихоманка від субфебрильної до 40 ° С, міалгії і артралгії, виражена слабкість, швидка стомлюваність, сонливість. Нерідко визначається регіонарний до місця укусу кліща лімфаденіт, ригідність м'язів потилиці. З загальнотоксичну симптомів найбільш постійні слабкість і сонливість. Еритема на місці укусу кліща - основний клінічний ознака БЛ. На місці присмоктування кліща з'являється червона пляма або папула. Почервоніння поступово збільшується по периферії, досягаючи розмірів 1-10 см, іноді до 60 см і більше, з'являється ціанотичний відтінок. Еритема зазвичай гаряча на дотик, хвороблива, часто супроводжується свербінням і палінням, форма її округла або овальна, рідше - неправильна. Зовнішня межа ураженої шкіри, як правило, не піднімається над рівнем здорової, більш яскрава з фестончатим краєм. Нерідко в центрі створюється просвітлення, що надає еритемі кільцеподібної форми. Але часто вона має вигляд гомогенного плями. Еритема може зберігатися тривалий час (місяці), іноді зникає без лікування через 2-3 тижнів, в окремих випадках-швидше (через 2-3 дні). На тлі етіотропної терапії вона швидко регресує і до 7-10-го дня повністю зникає, безслідно або залишаючи після себе пігментацію і лущення. На місці укусу кліща залишається скоринка або рубець. У ряду хворих не тільки на місці укусу кліща, але і на інших ділянках шкіри виникають «дочірні» еритеми, внаслідок гематогенного поширення борелій. У порівнянні з первинним осередком вони менших розмірів і не мають слідів укусу кліща і зони індурації в центрі. Еритема може протікати без лихоманки і без інтоксикації, будучи єдиним симптомом БЛ. Слід зазначити, що первинна алергічна реакція шкіри на укус кліща не має нічого спільного з кліщовим бореліоз, вона зникає через 1-2 дні після видалення кліща. Разом з тим, захворювання може протікати без еритеми, але з лихоманкою, інтоксикацією, що дуже ускладнює клінічну діагностику. У таких випадках підтвердження діагнозу можливо лише за допомогою лабораторних методів дослідження.
Неврити черепних нервів зустрічаються більш ніж у половини хворих. Найбільш часто уражається VII пара черепних нервів, нерідко з парезом лицьових м'язів, онімінням і поколюванням ураженої половини обличчя, болями в області вуха або нижньої щелепи, без чітких порушень чутливості. Можуть дивуватися також окорухові, зорові, слухові, рідко IX-Х пари черепних нервів. Поразка периферичних нервів спостерігається у 1/4 хворих. Виникають корінцеві розлади чутливості в шийному, грудному, поперековому відділах хребта. Хворі скаржаться на болі, оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок, печіння і т. Д. При обстеженні виявляють зниження рухових функцій певних груп м'язів, зниження сухожильних рефлексів і різну ступінь порушення чутливості. Відзначається асиметрія виявлених порушень.
Одне з типових неврологічних розладів - синдром Баннварта. який включає серозний менінгіт і поразка корінців спінальних нервів з переважною локалізацією в шийно-грудному відділі хребта. Неврологічні порушення зазвичай повністю зникають через 1 міс, але можуть рецидивувати і набувати хронічний перебіг. Поразка нервової системи може бути єдиним проявом БЛ, коли загальноінфекційний синдром і еритема відсутні. У цьому ж періоді, на 5-му тижні, приблизно у 8% хворих виникають кардіальні порушення: біль, неприємні відчуття в області серця, перебої серцевих скорочень. На ЕКГ реєструється атріовентрикулярна блокада різного ступеня, дифузні ураження м'яза серця. Може розвиватися міокардит, перикардит. Тривалість кардіальних симптомів - від декількох днів до 6 тижнів. Протягом усього другого періоду зберігається слабкість, мігруючі болі в кістках, м'язах, суглобах.
Третій період характеризується ураженням суглобів. Він починається через 2 міс. і пізніше від початку хвороби, іноді через 2 роки. Зазвичай уражаються великі суглоби, особливо колінні, нерідко з однобічною локалізацією. У ряді випадків розвивається симетричний поліартрит. Артрити, як правило, рецидивують протягом декількох років і набувають хронічного перебігу з деструкцією кісток і хрящів.
У пізньому періоді захворювання персистирование збудника в організмі хворого призводить до хронічного перебігу хвороби Лайма.
Хронічна хвороба Лайма протікає з чергуванням ремісій і рецидивів, іноді набуває безперервно рецидивний характер. Найбільш частим синдромом є артрит. Розвиваються типові для хронічного запалення зміни: остеопороз, витончення і втрата хряща, рідше - дегенеративні зміни.
Нерідко зустрічається ураження шкіри у вигляді доброякісної лімфоцітоми, яка являє собою щільний, набряклий, яскраво-малинового кольору інфільтрат (або вузлик), злегка болючий при пальпації, що розташовується на мочці вуха або навколо соска молочної залози і зберігається від декількох днів до місяців і навіть років .
Інше, типове для пізньої стадії поразка - хронічний атрофічний акродерматит: цианотично-червоні плями на розгинальних поверхнях кінцівок, мають тенденцію до периферичного росту, злиття, періодичного запалення. Поступово шкіра на місці плям атрофується і набуває вигляду цигаркового паперу. Процес розвивається протягом декількох місяців і років.
Неврологічні прояви хронічної БЛ - нейроборрелиоз, складаються з прогресуючого хронічного енцефаломієліту, полиневропатий.
Енцефаломієліт має схожість з розсіяним склерозом. Спостерігаються психічні порушення - розлади пам'яті, сну, мови та ін.
Поліневропатії супроводжуються порушенням чутливості, дистальними парестезіями, корінцевим болями та ін.
Затяжний і хронічний перебіг БЛ іноді приводить до часткової або повної втрати працездатності.
Розподіл на стадії є умовним і клінічні прояви всіх періодів хвороби в одного хворого необов'язкові. В одних випадках може бути відсутнім перша стадія, в інших - друга або третя. Іноді хвороба маніфестується тільки в хронічній стадії, тому лікар загальної практики (ВОП) повинен пам'ятати, що хворих з артритами, поліневропатією, енцефаломієліт і іншими синдромами, характерними для БЛ, необхідно обстежити для виключення бореліозу.
Діагностика. Рання діагностика ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних. При наявності у хворого типової кільцеподібної еритеми діагноз реєструють навіть при відсутності лабораторного підтвердження і даних про укус кліща.
Для лабораторної діагностики використовують серологічне дослідження крові в непрямій реакції імунофлюоресценції (НРІФ) з антигеном з боррелий. Позитивною реакцією вважають наростання титру антитіл через З тижні від початку захворювання в 2 рази. При відсутності наростання титру антитіл в динаміці діагностичним є титр 1. 40. На пізніх термінах захворювання позитивна НРІФ в титрі 1. 40 і вище, ймовірно, свідчить про хронічне або латентному перебігу хвороби Лайма. З иммунохимических методів для виявлення антитіл в класах IgM і IgG використовується ІФА. Серед перспективних методів діагностики бореліозу - Вестернблот і ПЛР.
Лікування. Хворі із середньотяжким перебігом БЛ підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційний стаціонар в усі періоди хвороби. Пацієнти з легким перебігом хвороби (кліщова еритема, при відсутності лихоманки і явищ інтоксикації) можуть лікуватися вдома.
Як етіотропних препаратів використовують антибіотики, вибір яких, доза і тривалість застосування залежать від стадії захворювання, що переважає клінічного синдром а, форми і тяжкості.
Хворим призначається одна зі схем лікування:
I. Кліщова еритема, лихоманка, інтоксикація -тетраціклін всередину 0,5 г 4 рази на день (2 г на добу) протягом 10 днів або доксициклін в стартовій дозі 200 мг, а потім по 100 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і більше (за показаннями). У разі непереносимості тетрацикліну призначають левоміцетин усередину по 0,5 г 4 рази на добу протягом 10 днів.
II. Кліщова еритема в поєднанні з синдромом вираженої інтоксикації, ознаками ураження нервової системи (менінгіт, ураження черепних нервів, менингорадикулит Баннварта), серця і суглобів: пеніцилін 500 тис. ОД 8 разів на добу внутрішньом'язово (строго через З год, включаючи нічний час), тривалість курсу 14 днів. При наявності менінгіту (менінгоенцефаліту) - разова доза збільшується до 2-3 млн і знижується до 500 тис. ОД при нормалізації клітинного складу і біохімічних показників цереброспинальной рідини. Курс лікування може бути подовжений за показаннями. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетину-сукцинат 250-500 мг 4 рази на день внутрішньом'язово напротязі 14 днів або цефалоспорини (цефтриаксон, цефтазидим та ін.).
III. Хронічний перебіг хвороби Лайма з ознаками ураження нервової системи, серця, суглобів та інших органів: та ж схема лікування пеніциліном, але тривалість курсу 28 днів. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетину-сукцинат 0,5-1 г залежно від маси тіла 3 рази на добу (через 8 год внутрішньом'язово протягом 14 днів).
Все укушені кліщами і перехворіли БЛ підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років. Диспансеризація здійснюється інфекціоністом або ВОП.
Хворі та особи з укусом кліща через 3-6-12 міс і через 2 роки обстежуються клінічно і серологічно. За показаннями проводять консультації кардіолога, ревматолога, невропатолога, виробляють ЕКГ-дослідження, дослідження крові на СРБ, сіалова кислоту, ревматоїдний фактор.
На особливу увагу заслуговують вагітні, укушені кліщем. У зв'язку з відсутністю засобів специфічної профілактики і відомим тератогенна дія Боррель на ранніх термінах вагітності, питання збереження вагітності доцільно вирішувати індивідуально. Переривання вагітності може проводитися в будь-якому стаціонарі міста.
При виникненні пізніх проявів бореліозу пацієнти лікуються в спеціалізованих стаціонарах (ревматологическом, неврологічному, кардіологічному) за клінічними показаннями. Реконвалесценти бореліозу з залишковими явищами спостерігаються вузькими спеціалістами в залежності від ураження тієї чи іншої систем (невропатологом, кардіологом, ревматологом).
Профілактика полягає в дотриманні заходів індивідуального захисту від нападу кліщів, роз'яснювальної роботи серед широких верств населення.
Велике значення для профілактики зараження має правильне видалення кліща.
Присмоктався до шкіри кліща накривають ватою, змоченою будь-яким рідким маслом (вазеліном, соняшниковою, оливковою), на 30-60 хв. Потім шляхом захоплення пінцетом у краю хоботка кліща видаляють зі шкіри обережними гойдаючими або обертовими рухами, не допускаючи його розриву. Пошкоджену шкіру обробляють 3% перекисом водню і настоянкою йоду.
У зв'язку з відсутністю заходів специфічної профілактики особливе значення має виявлення хворих з раннім клінічним ознаками і обов'язкова антибіотикотерапія по раціональної схемою, що дозволяє уникати важких пізніх ускладнень.