Головна мета цієї глави - показати практичну цінність структурного інтерв'ю, переважно при диференціальної діагностики пограничних станів. Детальний клінічне опи-сание різноманітних картин, які ми спостерігаємо під час структурного інтерв'ю, допоможе зрозуміти також і обмеженість даного підходу. Можна коротко сформулювати наступний загальний принцип: чим ясніше проявляються симптоми психозу або синдрому органічного ураження головного мозку, тим в більшій мірі структурний інтерв'ю нагадує традиційний психіатричний огляд. Але коли ми зустрічаємося з пацієнтами, що страждають неврозами або прикордонними порушеннями, тоді переваги структурного інтерв'ю відразу стають очевидними. Структурний інтерв'ю не тільки допомагає провести чітке розмежування при диференціальної діагностики, але також дає інформацію відно-сительно прогнозу і показань до психотерапії. Воно дає представ-ня про мотиваціях пацієнта, про його здатність до інтроспекції і до співпраці в процесі психотерапії, а також дозволяє оцінити потенційну можливість відіграш зовні і психо-ної декомпенсації.
Виникає важливе питання: чи слід до структурного інтерв'ю проводити стандартний збір даних про історію пацієнта, замінюючи, таким чином, традиційний психіатричний огляд структур-ним діагностичним інтерв'ю? Або ж і стандартний збір даних, і традиційне психіатричне обстеження повинні усту-пити місце структурному інтерв'ю, яке може закінчитися вибірковим збором даних з історії пацієнта, в залежності від тем, порушених у процесі самого структурного інтерв'ю?
Переваги класичного початку зі збором даних про істо-рії пацієнта полягають в тому, що такий підхід простіше для пси-хіатров, які звикли збирати медичну історію і проводити огляд. Крім того, він дозволяє психіатра швидко діагностує-вать явні ознаки психозу або синдрому органічного ураження головного мозку (а в цих випадках структурний інтерв'ю менш важливо). До того ж такий більш традиційний підхід знижує пер-воначально тривогу пацієнта, оскільки укладається в рамки звичайних очікувань, пов'язаних з відносинами доктора і боляче-го. Стандартний початок зі збором даних про історію пацієнта допомагає також уникнути передчасної активізації примітив-них захистів (що може породити вкрай негативне ставлення до терапевта або протистояння йому, особливо при взаємодії з параноїчним пацієнтом).
Недоліки традиційного початку, що передує структур-ному інтерв'ю, полягають в тому, що воно допомагає пацієнтові заховати свої основні механізми захисту. Особливо це прояв-ляется в випадках, коли ми маємо справу з прикордонними або невро-тическими структурами: пацієнт може захисно "адаптуватися" до ситуації інтерв'ю, він знижує свою тривогу і одночасно приховує від нас свої конфлікти і ранні взаємини пе-реноса.
Зважуючи всі "за" і "проти", я можу сказати наступне: чим менше у терапевта часу для повного обстеження пацієнта і чим менше його досвід в проведенні структурного інтерв'ю, тим більше показань до того, щоб починати зі стандартного опро-са, а вже потім переходити до структурної інтерв'ю. І навпаки, чим більше в нашому розпорядженні часу, чим більш досвідчений терапевт і чим більше диференціальна діагностика зосереджена на тому, як відрізнити невротичні структури від прикордонних або ж по-граничні від психотичних, - тим більше показань до того, що-б почати зі структурного інтерв'ю , розуміючи, що необхідну інформацію про історію пацієнта ми природним чином узна-го на пізніх стадіях інтерв'ю.
Інтерв'ю починається з того, що пацієнтові пропонують коротко розповісти про причини, які змусили його звернутися до терапевта, про те, чого він очікує від терапії, про його головних симптомах, про-блеми або труднощі. Хід бесіди з пацієнтом після того, як він відповість на початкові питання, може бути різним; це залежить від різних підходів до структурної інтерв'ю (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я вважаю за краще проводити систематичний пошук, заснований на первісної інформації, оглядаючи цикл "клю-чевих" симптомів, пов'язаних між собою; ці псіхопатологічес-кі симптоми зображені поза колом на (рис 1.)
Мал. 1. Процес інтерв'ю: рух по ключовим симптомів
Після виконання початкового оглядове дослідження закінчено, тера-певт концентрується на найважливіших симптомах, які вияви-лися в процесі інтерв'ю, досліджуючи їх у міру того, як вони про-є тут-і-тепер, використовуючи прояснення, конфронтацію, обережну інтерпретацію, пильно стежачи за реакціями паці-ента на дії терапевта. Здатність пацієнта переживати ем-патію по відношенню до старанням терапевта, здатність беру участь-вать в проясненні ідентичності свого Его, об'єктних відносин, тестування реальності і конфігурації захист-імпульс покази-кість, наскільки він схильний до інтроспекції. Структурний диаг-нозі багато в чому залежить від того, як пацієнт відповідає на проясниться-ня, конфронтації та інтерпретації терапевта.
Якщо, наприклад, при первинному дослідженні терапевт виявив ознаки дифузної ідентичності і недостатню здатність до тестування реальності, то він насамперед стре-мится до того, щоб ці прояви посилились тут-і-тепер в процесі інтерв'ю. Потім він застосовує конфронтацію, звертаючи увагу пацієнта на суперечливість його слів і інші призна-ки непослідовності, які змушують припустити захистів-ву природу його поведінки. Крім того, терапевт обережно ін-терпретірует можливе значення цих протиріч, що змушує пацієнта заглибитися в дослідження своєї поведінки і своїх мо-тівацій. У пацієнта запитують, що він думає про ці протидії речіях, що він по відношенню до них відчуває, яка ще інфор-мація потрібна, щоб прояснити сенс такої поведінки.
Коли ми маємо справу з пацієнтами, які насилу наділяючись-ють в слова свої думки або відчуття, слід черпати діагности-чний інформацію з додаткових джерел. На підставі цих даних ми будуємо припущення про ключові симптомах. Потім в ситуації тут-і-тепер намагаємося сконцентруватися на цих симптомах, застосовуючи конфронтацію, прояснення і Інтерпро-цію. Таке, більш детальне, дослідження ми проводимо по відношенню до кількох ключових симптомів до тих пір, поки не отримуємо ясного структурного діагнозу.
Таким чином, структурний діагностичне інтерв'ю сполучення-ет в собі психоаналітичне спостереження, спрямоване на взаємо-модействие пацієнта і терапевта, з психоаналітичної технікою інтерпретації конфліктів і захисних дій, які виявляють-ся в цій взаємодії. Мета ж даного підходу полягає в тому, щоб виявити як класичні ключові симптоми, в ко-торих проявляється психопатологія, так і лежить за ними струк-туру особистості.
Важливою рисою даного підходу є його циклічна при-роду. Образ ключових симптомів, розміщених уздовж окружнос-ти, дає терапевта, яке переходить від одного симптому до іншого, можливість повернутися до відправного пункту і почати новий цикл дослідження. Це різко відрізняється від іншої моделі досліджень-ня, побудованої за типом "дерева рішень", де всі ходи жорстко фіксовані. Круговий рух по ключовим симптомів позво-ляет терапевта повертатися стільки раз, скільки це необхідно, до однієї і тієї ж теми, але в новому контексті, на більш пізніх стадіях інтерв'ю, заново перевіряючи свої початкові впечат-лення. Як ми побачимо далі, необов'язково систематично ис-слідувати ключові симптоми один за іншим. Дані, отриманий-ні при первинному дослідженні, припускають різні варіанти подальшого циклічного ходу інтерв'ю.
Фрагмент книги Отто Ф. Кернберг «Важкі особистісні розлади. Стратегії психотерапії. Інтегративний психоаналіз кінця XX століття »
Поділитися посиланням: