Порушення функції провідності серця (блокади) можна поділити на види, що мають і не мають гемодинамічної значущості, що робить вкрай актуальною своєчасну і правильну їх діагностику з метою профілактики раптової смерті та інших ускладнень (табл. 1). Своєчасна діагностика порушень провідності серця дозволяє призначити адекватну терапію і уникнути в тому числі і ятрогенних помилок в процесі лікування.
За етіології блокади серця можна розділити на наступні основні класи:
1. дисрегуляторні, або функціональні: пов'язані з порушеннями нейроендокринної регуляції, вегетативною дисфункцією, психогенними впливами, перевтомою, рефлекторними впливами (гастрит, виразкова хвороба, аерофагія, синдром Ремхельда, жовчнокам'яна хвороба, нефроптоз, сечокам'яна хвороба, коліт, запор, метеоризм, панкреатит, міжхребцева грижа, емболія в систему легеневої артерії, пухлини середостіння, бронхолегеневі процеси, плевральні спайки, грудні операції, захворювання статевих органів, травми черепа, пухлини мозку, ра ссеянний склероз).
2. миогенной, або органічні: пов'язані з хворобами міокарда (кардіоміопатія, міокардит, постміокардітіческій кардіосклероз, дистрофія міокарда), ушкодженнями кардіоміоцитів, що виникають на тлі ішемічної хвороби серця (інфаркт міокарда, ішемічна кардіоміопатія), гіпертонічної хвороби, вад серця.
3. Токсичні: виникають під впливом лікарських препаратів (серцеві глікозиди, анестетики, транквілізатори, антидепресанти, нейролептики, ацетилхолін, антиаритмічні препарати, цитостатики, противірусні та протигрибкові препарати, антибіотики, діуретики) та різних речовин (ефір, алкоголь, кофеїн, нікотин, солі важких металів, бензоли, чадний газ, отруєння грибами), а також інфекції, ендогенна інтоксикація при онкопатології, уремія, жовтяниця і т.д.
4. Електролітний: гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіперкальціємія, гіпомагнезіемія.
5. Дисгормональні: гіпотиреоз, пубертатний вік, клімакс, вагітність, гіпопітуїтаризм, дисфункція яєчників, передменструальний синдром, тетанія.
6. Вроджені: вроджені порушення атріовентрикулярного проведення, синдром подовженого і короткого QT, синдроми предвозбужденія шлуночків.
7. Механічні: катетеризація серця, ангіографія, операції на серці, травми серця.
8. Идиопатические.
Схема порушень провідності серця представлена на малюнку 1.
Діагностика блокад серця здійснюється за допомогою електрокардіографічного дослідження, яке дозволяє виділити наступні основні їх типи.
1. Синоаурикулярная блокада (dissociatio sino-atriale, SA-block) - порушення освіти і / або проведення імпульсу від синусового вузла до передсердь.
1.1. Синоаурикулярная блокада I ступеня проявляється уповільненим утворенням імпульсів в синусовому вузлі або уповільненим проведенням їх до передсердь. Звичайна ЕКГ неінформативна, діагностується за допомогою електричної стимуляції передсердь або при записі потенціалів синусового вузла і зміні часу проведення в Синоаурикулярна вузлі.
1.2. Синоаурикулярная блокада II ступеня проявляється частковим проведенням імпульсів з синусового вузла, що призводить до випадання скорочень передсердь і шлуночків. Розрізняють два типи синоаурикулярной блокади II ступеня:
Синоаурикулярная блокада II ступеня I типу (з періодикою Самойлова-Венкебаха):
1. Прогресуюче вкорочення інтервалів Р-Р (періодика Самойлова-Венкебаха), за яким слідує тривала пауза Р-Р.
2. Найбільша відстань Р-Р - під час паузи в момент випадання скорочення серця.
3. Ця відстань не дорівнює двом нормальним інтервалам Р-Р і менше їх за тривалістю.
4. Перший після паузи інтервал Р-Р більш тривалий, ніж останній інтервал Р-Р перед паузою (рис. 2).
Синоаурикулярная блокада II ступеня II типу:
1. Асистолия - відсутність електричної активності серця (зубець Р і комплекс QRST відсутні), випадає скорочення передсердь і шлуночків.
2. Пауза (асистолія) кратна одному нормальному інтервалу R-R (P-P) або дорівнює двом нормальним періодам R-R (P-P) основного ритму (рис. 3).
1.3. Синоаурикулярная блокада III ступеня (повна синоаурикулярная блокада) характеризується відсутністю збудження передсердь і шлуночків з синусового вузла. Виникає асистолія до тих пір, поки не починає діяти автоматичний центр II, III або IV порядку (рис. 4).
Диференціальний діагноз:
1. Відмова синусового вузла. 2. Синусова аритмія. 3. Синусова брадикардія. 4. Синусова екстрасистолія. 5. Блокована передсердна екстрасистолія. 6. АВ-блокада II ст.
2. внутрішньопередсердну блокада (порушення внутрипредсердной провідності, блокада пучка Бахмана) - порушення провідності по пучку Бахмана (рис. 5).
1. Розширення зубця Р більше 0,12 с.
2. Зубець Р - зазубрений, розщеплений. Виключно рідко зустрічається повна блокада між обома передсердями, звана повної внутрипредсердной блокадою, або передсердної дисоціацією. У таких випадках одночасно існують два незалежних один від одного передсердних ритму. Найчастіше праве передсердя контролюється синусовим вузлом, тоді як ліве знаходиться під контролем ектопічного вогнища (низький негативний зубець Р) або мерехтіння / тріпотіння передсердь (ізольоване левопредсердного мерехтіння / тріпотіння) (рис. 6).
Диференціальний діагноз:
1. Відмова синусового вузла. 2. Синусова аритмія. 3. Синусова брадикардія. 4. Синусова екстрасистолія. 5.Блокірованная передсердна екстрасистолія. 6. АВ-блокада II ст.
3. Атриовентрикулярная блокада (порушення атріовентрикулярної провідності, AV-block) - порушення проведення імпульсів з передсердь через атриовентрикулярное з'єднання, пучок Гіса і його ніжки до шлуночків. Зустрічається у хворих на ішемічну хворобу серця, при міокардитах, пороках серця, передозуванні серцевими глікозидами, протиаритмічними препаратами.
3.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня (first degree AV-block) характеризується уповільненням проходження імпульсу від передсердь до шлуночків (рис. 7).
1. Подовження інтервалу PQ більше 0,2 с. При брадикардії інтервал PQ> 0,22 с (0,23 с). При тахікардії інтервал PQ> 0,17 с (0,18 с).
2. За кожним зубцем Р слід незмінений шлуночковий комплекс QRST.
3. Інтервал P-P (R-R) однаковий, якщо немає синусової аритмії.
3.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня характеризується частковим проведенням імпульсів від передсердь до шлуночків з випаданням одного або більше скорочень шлуночків. Число скорочень передсердь більше, ніж число скорочень шлуночків.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня 1 типу, Мобитц-1 (з періодикою Самойлова-Венкебаха, second degree AV-block, Mobitz type I) - прогресивне погіршення провідності в атріовентрикулярному з'єднанні від скорочення до скорочення, до повного припинення провідності і випадання скорочення шлуночків. Під час тривалої паузи провідність в атріовентрикулярному вузлі відновлюється, і він легко проводить імпульс до шлуночків, потім цикл повторюється (періодика Самойлова-Венкебаха, рис. 8).
1. Прогресивне подовження інтервалу PQ від скорочення до скорочення, аж до припинення проведення імпульсу через АВ-з'єднання до шлуночків.
2. У разі припинення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків реєструється тільки передсердний комплекс (зубець Р), а шлуночковий комплекс (QRST) випадає і виявляється тривала пауза P-P.
3. Після паузи спостерігається найменший інтервал PQ, перед паузою - найбільший інтервал PQ.
4. Проведення по передсердях і шлуночках не порушено, тому зубці P і комплекси QRST не змінені.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня 2 типу, Мобитц-2 (second degree AV-block, Mobitz type II, рис. 9).
1. Постійний інтервал PQ.
2. Періодичне випадання шлуночкового комплексу QRST і реєстрація тільки зубця Р.
3. Число скорочень передсердь завжди більше числа скорочень шлуночків, і їх співвідношення позначається як P: R = 3: 2, 4: 3, 5: 4 і т.д.
Атріовентрикулярна блокада II ступеня 2: 1 (рис. 10).
1. Постійний інтервал PQ.
2. Випадання кожного другого шлуночкового скорочення, співвідношення позначається P: R = 2: 1.
3. Відстань Р-Р однакове. Відстань R-R дорівнює або трохи менше суми двох інтервалів Р-Р, також однакове.
3.3.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна поперечна блокада, III degree AV-block) - відсутність проведення імпульсів з передсердь до шлуночків внаслідок повного перерви провідності атріовентрикулярного з'єднання, пучка Гіса або обох його ніжок (рис. 11). Функціонування двох водіїв ритму: в передсердях - передсердного центру (частіше синусовий вузол), в шлуночках - автоматичних центрів II, III або IV порядку. При вузловій повної АВ-блокаді заміщає ектопічний центр найчастіше знаходиться в нижній частині атріовентрикулярного вузла або пучку Гіса нижче місця блокади. При повній атріовентрикулярній блокаді внаслідок билатеральной блокади ніжок пучка Гіса заміщає центр розташований десь в ніжках, нижче місця блокади.
1. Дисоціація в діяльності передсердь і шлуночків - жоден імпульс з передсердь не проводиться до шлуночків.
2. Передсердя збуджуються з синусового вузла, тому позитивні зубці Р нашаровуються на різні моменти систоли і діастоли шлуночків. Відстань P-P однакові (при відсутності синусової аритмії), відстань R-R постійне. Якщо водій ритму шлуночків розташовується в АВ-з'єднанні (водій ритму II порядку), то шлях імпульсу по шлуночках звичайний і комплекс QRS не змінюється. Якщо водій ритму шлуночків розташовується в ніжках пучка Гіса (водій ритму III порядку) або волокнах Пуркіньє (водій ритм IV порядку), то комплекс QRS буде деформований і розширені. Передсердя скорочуються частіше шлуночків, тому кількість зубців Р буде перевищувати кількість зубців R (рис. 12).
Диференціальний діагноз:
1. Відмова синусового вузла. 2. Синусова аритмія, синусова брадикардія. 3. Синусова екстрасистолія, блокована передсердна, шлуночкова екстрасистолія. 4. СА-блокада. 5. Синдром Фредеріка. 6. Вузловий та / або ідіовентрікулярний ритм.
3.4. Синдром Фредеріка - це поєднання повної поперечної блокади і мерехтіння або тріпотіння передсердь. При цьому передсердна електрична активність на ЕКГ буде характеризуватися хвилею f (при мерехтінні передсердь) або F (при тріпотіння передсердь), а шлуночкова - вузловим (незмінені комплекси QRS предсердного типу) або идиовентрикулярного ритмом (розширені, деформовані комплекси QRS шлуночкового типу, рис. 13 ).
Диференціальний діагноз:
1. СА-блокада. 2. Синусова брадикардія. 3. вискакує скорочення. 4. АВ-блокада. 5. Миготлива аритмія, брадісістоліческая форма. 6. Вузловий та / або ідіовентрікулярний ритм.