3. Вік - 11 міс
5.Дата надходження в денний стаціонар - 28.11.05 р
Виділення з носа, задишка, біль в горлі, слабкість, висока температура, сухий кашель, серцебиття, задишку.
Мама - 22 роки. Мама дівчинки здорова. Дитина від першої вагітності. У матері під час пологів був токсикоз. Пологи перші, термінові, в 37 тижнів. Народилася в 5 пологовому будинку. Пологи проходили без ускладнень. Маса при народженні 3000 кг. До грудей прикладена на першу добу. Перші три тижні перебувала на доношуванню. Вигодовування грудне, до 1 місяця, потім переведена на штучне вигодовування. Отримувала суміш «Нутрилон», потім з 2-3 міс. Дитину перевели на каші. Перенесені захворювання: 3 тижні після пологів дитина перебувала в ОПН з діагнозом гіпоксія, ішемічне ураження ЦНС, також відзначалися рухові порушення. Внутрішньоутробна пневмонія, неонатальна жовтяниця. Спостерігалася у невропатолога. Було призначено лікування, але воно не було виконано. Зроблені щеплення: БЦЖ - в 3 міс. Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадкові хвороби, ендокринні захворювання, туберкульоз, психічні та венеричні захворювання у родичів заперечує. Наявність в роду викиднів і мертвонароджуваності, нежиттєздатності дітей, вроджених вад, незвичайного перебігу захворювань також заперечує. Гемотрансфузії не було.
У сім'ї - 3 особи: мама, бабуся і дитина. У сім'ї батьки іноді вживають алкоголь, курить мама. Батько в родині не живе. Рідних братів немає, родина не повна, що не благополучна.
Санітарно-гігієнічні умови (режим сну, забезпеченість одягом, меблями, іграшками) незадовільні.
Епідеміологічний анамнез: в сім'ї, квартирі інфекційних захворювань немає.
Надалі до моменту курації стан дівчинки трохи покращилося. На тлі призначеного лікування - нормалізувалася температура, зменшилася загальна слабкість, задишка, кашель; стала відходити харкотиння.
^ Дані огляду на момент курації.
Загальний стан важкий, свідомість ясна, реакція на огляд незадоволене. Статура правильне, харчування підвищений. Фізичний розвиток середнє, гармонійне. Маса тіла - 12 кг, довжина тіла - 74 см. Дитина розвивається відповідно до вікової нормою. Стигми дізембріогенеза не встановлені.
^ Шкірні покриви гіперемійовані, акроціаноз, ціаноз. Шкіра еластична, волога. Відзначається дрібна точкова висипка на щоках, слизові чисті. Рубцов і депігментації немає.
^ Огляд очей: виділень з очей немає, кон'юнктива звичайного пофарбування, ін'єкції судин склер немає, руху очних яблук безболісні, світлобоязні, набряклості вік, сльозотечі немає.
^ Огляд вух. вушні раковини звичайної форми, рожеві, виділень немає, шкіра зовнішнього слухового проходу НЕ гіперемована.
Волосся, пальці, нігті. волосся блискучі, здорове, пальці і нігті звичайної форми.
^ Підшкірно-жирова клітковина. розвинена слабо, рівномірно розподілена, набряків, пастозність немає, тургор тканин нормальний.
Лімфатичні вузли. пальпуються подніжнечелюстние лімфатичні вузли розміром 4-5 мм, безболісні, легко зміщуються; інші: підборіддя, потиличні, шийні лімфовузли, над- і підключичні, пахвові, торакальні, кубітальние і пахові не пальпуються.
^ Оцінка фізичного розвитку
М'язи. розвинені симетрично, тонус нормальний, безболісні при пальпації і при русі, сила м'язів не знижена (5 балів).
^ Кістки людини. розвинена пропорційно, без ознак деформації, велике тім'ячко розміром 0,5 * 0,5, форма грудної клітки бочкообразная, симетрична, викривлень хребта візуально не спостерігається, епігастральній кут прямий. Гаррісонова борозни і потовщення ребер на кордоні кісткової і хрящової частин не виявлено.
Висновок: фізичний розвиток відповідає віку.
^ Оцінка нервово-психічного розвитку
Варто за допомогою дорослих, влазить на невисоку поверхню і злазить з неї, відкриває і закриває (коробку), вкладає один предмет в інший, наслідує різних складах дорослого, знає назву частин тіла, дає знайомий предмет зі слів дорослого. П'є з чашки.
Висновок: відстає в нервово-психічному розвитку на 1 міс.
Дихання жорстке, носове дихання утруднене, з порожнини носа - слизової виділення. Тип дихання змішаний. ЧДД становить 40 в 1 хвилину, дихання ритмічне, глибоке, супроводжується свистом, видих подовжений. Виявляється слизової виділення, дихання через ніс утруднений. Хрипи сухі, вологі, мелкосреднепузирчатие, розсіяні, свистячі по всім полям. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, міжреберні проміжки дещо розширені, відзначається напруга зубчастих м'язів рівномірно по обидва боки. Задишка змішана. Кашель вологий, малопродуктивний. Грудна клітка при пальпації безболісна. Голосове тремтіння симетричне, злегка ослаблене. Перкуторний звук над легенями коробковий. При топографічної перкусії нижня межа правої легені визначається по серединно-ключичній лінії - верхній край 5 ребра, по середній пахвовій лінії - 7 ребро, на лопатки лінії - верхній край 9 ребра. Рухливість легеневого краю - 3 см. Симптом Корані - негативний.
При аускультації легких вислуховуються непостійні сухі свистячі хрипи.
При огляді серцевої області: серцевого горба немає. Серцевий поштовх чітко не пальпується, верхівковий пальпується в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ, локалізована. При перкусії: верхня межа відносної тупості серця - у другому міжребер'ї, права - на 0,5 см вправо від правого краю грудини, ліва - на 1 см назовні від серединно-ключичній лінії. При аускультації серця тони серця приглушені, ритм не порушений. Пульсація судин шиї ритмічна, прискорена, задовільного напруження. Пульс на променевої артерії: частота 142 в 1 хвилину, Ps (142): ЧДД (40) = 2: 1, ритмічний, частий, середній, задовільного напруження і наповнення, синхронний на обох руках.
^ Система травлення і органів черевної порожнини
Губи червоного кольору з легким ціанотичним відтінком, сухі, злегка обвітрені. Висипань, виразок, тріщин немає. Слизова оболонка ротової порожнини і ясен рожевого кольору, волога; крововиливів, виразок, плям Філатова не відзначається. Мова: кінчик рожевий, нальотів немає. Тріщин, виразок, відбитків зубів немає, сосочки злегка згладжені. Зуби відповідають віку. Слизова оболонка глотки гіперемована, задня стінка глотки також гіперемована, набрякла, мигдалики гіпертрофовані, виступають за межі піднебінних дужок, гіперемійовані.
Слинні залози не збільшені, при пальпації, жуванні, відкриванні рота безболісні.
Живіт звичайної форми, симетричний, не роздутий, видима пульсація, розширення вен передньої черевної стінки відсутні, рубців немає, перистальтика задовільна (аускульто.). Перкуторнийзвук тимпанический. При пальпації живіт м'який, безболісний, симптом флуктуації відсутня. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Нижній край печінки безболісний, м'який, еластичний, гладкий, виступає на 2.5 см з-під реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезінка пальпаторно не визначається. Стілець 2 рази на добу, оформлений, коричневого кольору, без патологічних домішок.
Симптоми Георгіївського-Мюссе, Ортнера-Грекова, Мерфі - негативні.
Шкірні покриви в поперекової області не змінені. Нирки не пальпуються. Випинання над лобком і в області нирок не визначається. Глибока пальпація в області нирок і проекції сечоводів безболісна, симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання 4-5 разів на день, вільний, безболісне. Колір сечі світло-жовтий. Дизуричні явищ немає.
Зростання дитини відповідає. Тремор не спостерігається. Тетанії немає. Синдроми ураження гіпофіза не спостерігаються. Щитовидна залоза не збільшена, при пальпації м'яка, безболісна.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Основне захворювання: Гострий обструктивний бронхіт
Кол. показник - 0,9
Лейкоцити - 18,5 * '10 9 / л