Значення визначення рівня D-димеру плазми крові для діагностики тромбоемболії легеневої артерії
Н.В. Фурман, А.Р. Кисельов, П.Я. Довгалевський,
ФДМ "Саратовський НДІ кардіології Росздрава"
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є частим і потенційно небезпечним для життя станом (летальність при нерозпізнаної ТЕЛА - близько 30%, при розпізнаної - 2-8%, а частка серед госпітальної смертності - 12-15%), діагностика якого представляє певні труднощі для практикуючого лікаря [5, 29].
Симптомами, які повинні викликати підозру на можливість наявності ТЕЛА, є біль в грудях, біль у плечі, спині, задишка, біль при диханні, кровохаркання, аритмія або будь-які інші незрозумілі симптоми в грудях. Очевидно, що подібні симптоми можуть спостерігатися, наприклад, при інфаркті міокарда і цілій низці інших станів.
Стани, що вимагають диференціальної діагностики з ТЕЛА- Інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія.
- Пневмонія, бронхіт, загострення ХОЗЛ.
- Гостра серцева недостатність.
- Бронхіальна астма.
- Перикардит.
- Первинна легенева гіпертензія.
- Перелом ребра, пневмоторакс.
- Синдром Титце, артралгія і міалгія, тривожні стани.
Класична тріада - кровохаркання, задишка і біль в грудях - присутній у менш ніж 20% пацієнтів, у яких діагноз ТЕЛА був підтверджений в подальшому ангіопульмонографія, в той же час наявність задишки, тахіпное і болю в грудях у пацієнтів без захворювань серця та легень в анамнезі дозволяє правильно діагностувати ТЕЛА в 97% випадків [11, 15].
В результаті оцінки клінічних проявів можна зробити висновок про низьку, помірної або високої ймовірності наявності ТЕЛА у даного пацієнта, а для підтвердження або виключення даного діагнозу в більшості випадків необхідно провести кілька неінвазивних тестів (застосовані окремо тести не мають достатньо високу чутливість і специфічність) або ангиопульмонографию [28, 31].
В останні роки в цілому ряді досліджень проведена оцінка значення визначення рівня D-димеру плазми крові, що є похідним фібрину в ході його деградації, з точки зору діагностики тромбозу глибоких вен і ТЕЛА [1-3].
Прийнято вважати, що концентрація D-димеру, певна в цільної крові або плазмі, відображає активність процесу тромбоутворення і системи тромболізису, причому його визначення є технічно простим тестом.
Рівень D-димера може визначатися різними факторами [29]. Фактори, що сприяють підвищенню рівня D-димеру плазми крові
непатологіческіе:- куріння;
- похилий вік;
- післяопераційні стани;
- інвазивні маніпуляції (наприклад, постановка периферичного інтравенозного катетера).
- травматичні ушкодження;
- прееклампсія;
- злоякісні новоутворення;
- інфекційні процеси;
- синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
- артеріальні і венозні тромбоемболії;
- фібриляція передсердь;
- коронарний синдром;
- шлунково-кишкові кровотечі.
Результати визначення рівня D-димеру у госпіталізованих пацієнтів найчастіше виявляються хибнопозитивними через його підвищення внаслідок коморбідних станів і тромбозів, не пов'язаних з ТЕЛА [26]. У літніх пацієнтів специфічність визначення рівня D-димеру як діагностичного тесту знижується до критичних значень [16].
Крім визнаної усіма важливості визначення рівня D-димеру для діагностики гострих венозних тромбозів в клінічній практиці [2, 6, 23], визначення даного показника може мати безумовне значення для оцінки ризику інфаркту міокарда в популяції відносно здорових людей [7, 24] і навіть ішемічної хвороби серця в цілому, наявності ішемічної хвороби [17]. Підвищений рівень D-димера може визначатися у родичів першого ступеня споріднення хворих з верифицированной на ішемічну хворобу серця [20] і асоціюватися з підвищеним приблизно в 5 разів ризиком тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з протезованими клапанами серця [10], бути маркером підвищеного ризику смерті у пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією [27].
В даному контексті рівень D-димера є відображення генетичних факторів прокоагуляціі, наявність субклінічного атеросклерозу судин або основних порушень в системі гемостазу, які привертають до розвитку гострих тромбозів.
Таблиця 1. Найбільш характерні симптоми ТЕЛА
Симптоми і ознаки
Тому ізольоване підвищення рівня D-димеру, згідно з сучасними уявленнями, не може служити однозначним критерієм для постановки діагнозу ТЕЛА. Незважаючи на те що чутливість тесту визначення D-димеру плазми крові по відношенню до діагностики ТЕЛА висока, особливо при тромбоемболії великих гілок або легеневого стовбура (до 90%) [8], його специфічність невисока, тому, за сучасними рекомендаціями, визначення рівня D- димера може використовуватися для виключення з високим ступенем достовірності діагнозу ТЕЛА (при його величині менше 500 μg • I -1) (0.5 μg / ml) [1, 3, 4, 21, 22].
Таким чином, хоча рівень D-димера є важливим діагностичним критерієм для виключення можливого діагнозу ТЕЛА, для підтвердження даного діагнозу використання тільки одного тесту на D-димер недостатньо для адекватної оцінки клінічного стану хворого, так як нормальний рівень D-димера не дозволяє повністю виключити можливість наявності ТЕЛА внаслідок того, що чутливість рівня D-димеру до утворення тромбу малого розміру недостатньо висока, тому в разі, якщо клінічна симптоматика (табл. 1) дозволяє рачу припускати даний діагноз, краще віддати перевагу проведенню лікувальних заходів, показаних при ТЕЛА [8, 12, 18].
При підозрі на немасивна ТЕЛА (при відсутності не пов'язаного з розвитком аритмії, гіповолемії або сепсису зниження тиску на 40 мм рт.ст. протягом 15 хв і більше) можливе використання наступного діагностичного алгоритму, що передбачає оцінку клінічної ймовірності ТЕЛА, визначення рівня D-димеру і проведення венозної компресійної ультрасонографії, сцинтиграфії легенів і ангіопульмонографіі в залежності від отриманих результатів (рис. 1) [23, 28].
У разі масивної ТЕЛА необхідне проведення ехокардіографії для виключення іншої причини шоку, а комп'ютерна томографія, сцинтиграфія легких і трансезофагеальной ехокардіографія можуть проводитися для підтвердження діагнозу після стабілізації стану пацієнта.
Таблиця 2. Алгоритм визначення ймовірності наявності ТЕЛА у пацієнта
Клінічні ознаки і симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (припухлість і біль при пальпації в області проекції глибоких вен)
Частота серцевих скорочень більше 100 ударів в хвилину
Різке обмеження фізичної активності протягом трьох днів або оперативні втручання в останні 4 тижні
Діагноз тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі
Для оперативного визначення тактики ведення пацієнта з підозрою на ТЕЛА можна використовувати, наприклад, клінічний алгоритм, заснований на поєднанні ряду клініко-анамнестичних ознак (табл. 2) [30, 31] - таких як клінічні ознаки і симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок, частота серцевих скорочень більше 100 ударів в хвилину, різке обмеження фізичної активності протягом трьох днів або оперативні втручання в останні 4 тижні, діагноз тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі, переливання крові в анамнезі, онкологічні захворювання, в результаті оцінки яких можна зробити висновок про низьку, помірної або високої ймовірності наявності ТЕЛА у даного пацієнта. При перевірці цього алгоритму в клінічній практиці була показана його досить висока діагностична точність і відтворюваність при використанні різними лікарями.
Так як для підтвердження або виключення даного діагнозу в більшості випадків необхідно буде провести кілька тестів, що дозволяють з високою часткою ймовірності правильно діагностувати ТЕЛА (венозну компресійну ультрасонографию, сцинтиграфію легенів і ангиопульмонографию) [28], проведення яких найчастіше неможливо з цілого ряду причин (відсутність обладнання , висока вартість і т.д.), застосування зазначеного вище клінічного алгоритму одночасно з визначенням рівня D-димеру плазми крові дозволяє спростити диагностич ське обстеження пацієнта при надходженні до стаціонару і прискорити прийняття рішення щодо тактики ведення хворого, особливо при проведенні диференціальної діагностики ТЕЛА та інфаркту міокарда в палатах (відділенні) інтенсивної терапії.
Поєднання низької ймовірності ТЕЛА за клінічними даними з низьким рівнем D-димера дозволяє виключити діагноз ТЕЛА з досить великою надійністю (ймовірність 99,5%) [25, 30], при цьому наявність ХОЗЛ у пацієнта з підозрою на ТЕЛА не впливає на діагностичне значення цих тестів [13].
Список літератури [показати]