Застосування МРТ у моніторингу хворих на рак шийки матки і оцінці результатів поєднаної променевої терапії
ФДМ ФМБЦ ім. А. І. Бурназян ФМБА Росії
Ідентифікаційний номер статті в ФГУП НТЦ "Інформрегістр":
Актуальною проблемою оцінки якості лікування хворих на рак шийки матки є застосування методу магнітно-резонансної томографії (МРТ) для діагностики потенційно небезпечних змін. У даній роботі показана значимість методу МРТ в моніторингу раку шийки матки та оцінці результатів поєднаної променевої терапії.
Ключові слова . рак шийки матки, магнітно-резонансна томографія, поєднана променева терапія.
MRI in monitoring of cervical carcinoma before and after combined radiotherapy
FSE Burnasyan FMBC of the FMBA of Russia,
Use of magnetic resonance imaging (MRI) in visualization of premalignant and malignant transformations in patients with cervical carcinoma is the actual problem. MRI role in monitoring of cervical carcinoma before and after combined radiotherapy is shown in this article.
Key words: cervical cancer, magnetic resonance imaging (MRI), combined radiotherapy
Основним методом лікування інвазивного РШМ з параметральной поширенням є поєднана променева терапія. Дані МРТ після неоад'ювантної (передопераційної) терапії використовуються для повторної оцінки показань для оперативного лікування [2].
Після закінчення поєднаної променевої терапії проводиться клінічна оцінка ефективності лікування. Стандартним критерієм об'єктивного ефекту протипухлинного лікування є зміна обсягу пухлини. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, виділяють чотири градації ефективності променевої терапії: 1 - повна регресія - зникнення всіх проявів пухлини; 2 часткова регресія - зменшення пухлини на 50% і більше; 3 стабілізація - зменшення обсягу менш ніж на 50% або збільшення не більше. ніж на 25%; 4 прогресування - збільшення розмірів пухлини на 25% і більше або поява нових поразок [1,4,5].
На думку дослідників МРТ є основним радіологічним методом для подальшого динамічного спостереження після проведення поєднаної променевої терапії.
Метод може використовуватися через 3, 6 і 12 місяців після опромінення, а також при підозрах на рецидив пухлини за даними клінічних досліджень [7,8].
Мета дослідження. визначення значущих змін МРТ - картини в процесі поєднаної променевої терапії у хворих на рак шийки матки.
МРТ виконувалася на магнітно-резонансних томографах Magnetom Symphony і Magnetom Espree (Siemens) з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл з використанням поверхневої котушки. Протокол дослідження включав Т2-зважені зображення (ВІ) в сагітальній, косих аксіальних і коронарної площинах, Т 1 ВІ в аксіальній площині, Т2 ВІ з придушенням сигналу від жиру в коронарної площині.
Лікування включало радикальний курс поєднаної дистанційної та внутрішньопорожнинної променевої терапії з радіомодифікації препаратами платини (1-3 введення). Дистанційна терапія проводилася з застосуванням рухливих і статичних методів опромінення в традиційному режимі. Внутрішньопорожнинна терапія проводилася на апараті «Microselectron - HDR» в різних режимах фракціонування. СОД від дистанційної променевої терапії (ДЛТ) в точці В становила 45-48 ГР, СОД від високодозової поліхімотерапіі (ВПХТ) в залежності від схеми лікування коливалася від 30 до 50 ГР.
Моніторинг МРТ проводився в терміни через 2 тижні, 3 місяці і 6 місяців від початку лікування.
Результати дослідження та обговорення
Оцінювалися томограми в Т2-ВІ в сагітальній, косих осьових і коронарних проекціях, в режимі Т1 в аксіальній проекції, TIRM в коронарної проекції. Дослідження проводилося безпосередньо після проведення курсу поєднаної променевої терапії і через 3 і 6 місяців.
Стандартним критерієм об'єктивного ефекту протипухлинного лікування було зміна обсягу пухлини [3,7].
Відзначено ефективне зменшення обсягів пухлини шийки матки при Т2 b стадії - в середньому з 51,3 см 3 до 12,8 см 3 - на 70%, при Т3 b - з 66,8 см 3 до 20,4 см 3 - на 69 % (Рис. 1, 2).
Малюнок 2. Зменшення обсягів пухлини шийки матки в процесі лікування при T3b стадії.
Повна регресія пухлини досягнута у 13 (37%) пацієнток, часткова регресія пухлини - зменшення більш ніж на 50% від вихідних розмірів досягнута у 11 (31%) пацієнток; стабілізація процесу - зменшення новоутворення більш ніж на 25%, але не перевищує 50%, досягнута у 6 (17%) пацієнток.
Поєднана променева терапія вважалася ефективною при значному зниженні розмірів або повне зникнення пухлини і зниженні інтенсивності сигналу від строми шийки матки на T2-ВІ.
При повній ремісії відзначалося відновлення нормальної анатомічної структури шийки матки і проксимального ділянки піхви, що визначалося картиною відновлення однорідного сигналу низької інтенсивності від строми, візуалізацією рівній слизової оболонки на тлі зменшення в розмірах шийки матки.
Приклади клінічних спостережень.
Клінічне спостереження 1. Пацієнтка У. 27 років поступила у відділення радіології з гістологічно верифікованим раком шийки матки. За результатами гістології виявлено низькодиференційований плоскоклітинний рак. З анамнезу з'ясовано, що протягом останніх двох місяців пацієнтку турбували контактні кровотечі; призначена протизапальна терапія ефекту не мала; на біопсії виявлено рак шийки матки. При надходженні відзначалися рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів зі згустками. При гінекологічному огляді виявлено: шийка матки відхилена вправо, різко гіпертрофована в обох порціях, зміщується, склепіння виражені, ректовагінальное перегородка потовщена. Навколо зовнішнього зіву - велика зона ерозованою поверхні, з розвиненою мережею великих новоутворених судин, рясно контактно кровоточивих, по задній губі виражений екзофітний компонент.
При МРТ малого таза (рис.3) виявлено: цервікальний канал розширено, в просвіті визначалися пухлинні маси. Візуалізувалося ендофітну ураження переважно лівих відділів шийки з глибиною інвазії на весь поперечник шийки. Зліва визначалися ознаки параметральной інвазії. Розміри пухлинно-зміненої шийки матки склали: сагітальний - 50 мм. краніо-каудальний - 66 мм. поперечний - 57 мм. Тіло матки в розмірі не збільшено, порожнину матки не розширена. Товщина ендометрія - 5 - 6 мм. Лівий яєчник чітко не візуалізувався. Правий яєчник розмірами 4,5х3,6 см, містив множинні фолікули. По ходу зовнішніх клубових судин справа визначалися лімфовузли 1,3- 1,5 см. У кістках таза патологічної перебудови виявлено не було.
Висновок: МРТ - картина пухлини шийки матки з лівосторонньої інвазією параметральной клітковини T 2 b.
На підставі клінічних даних і укладення МРТ консиліумом було рекомендовано проведення поєднаної променевої терапії за радикальною програмою.
Рис.3. Пацієнтка У. 27 років. Рак шийки матки T 2 bN 1 Mo до лікування. А.Т2ВІ в сагітальній площині. Пухлинне ураження шийки матки від склепінь піхви з переходом на перешийок тіла матки (а, стрілки). Б.Т2ВІ в аксіальній площині. Лівобічна параметральной інвазія (б, стрілка).
Після закінчення поєднаної променевої терапії проведено контрольне дослідження: шийка матки повністю сформувалася, склепіння були згладженими, навколо зовнішнього зіву відзначалися явища променевого епітеліїту. пальпаторно шийка була кілька ущільнена, рухома. Інфільтратів в малому тазу не визначалася.
При проведенні УЗД: шийка матки довжиною 28 мм. в передньо-задньому напрямку розміром -28 мм. шириною - 40 мм. Структура її дифузно неоднорідна, зерниста, виражено васкуляризованная. Латерально від шийки визначалися гіпоехогенние маси, муфтообразние охоплюють переважно бічні стінки з вираженим кровотоком в товщі.
На МРТ через 3 місяці (рис.4) шийка матки візуалізувалася як однорідна структура з чіткими рівними контурами. Цервікальний канал не розширений, візуалізувався однорідним гіперінтенсивним МР - сигналом. Збільшення регіонарних лімфовузлів виявлено не було.
Рис.4. Пацієнтка У. 27 років. Рак шийки матки T 2 bN 1 Mo після лікування (через 3 місяці). А.Т2ВІ в сагітальній площині з придушенням сигналу від жиру. б .Т 2ВІ в аксіальній площині. Позитивна динаміка. Повна регресія пухлини. Шийка матки з рівними чіткими буди, структура однорідна, ознак параметральной інвазії не виявлено.
Клінічне спостереження 2. Пацієнтка А. 26 років поступила у відділення радіології з гістологічно верифікованим раком шийки матки. За результатами гістології виявлено плоскоклітинний рак. З анамнезу з'ясовано, що протягом року пацієнтку турбували контактні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Отримувала протизапальну лікування без ефекту. При клінічному дослідженні виявлено: шийка матки різко гіпертрофована і представляла собою пухлина близько 7- 8 см в діаметрі, змішаної форми росту, з сосочковими разрастаниями у вигляді «цвітної капусти» по всій поверхні, зовнішній зів чітко не візуалізувався. У лівому зводі вогнище початкових некротичних змін. При пальпації шийка щільна, вкрай малосмещаемая. зліва інфільтрат, практично досягає стінки таза, праворуч короткий пришийковий інфільтрат з переходом на передній звід піхви. Тіло матки відхилена до заду, що не збільшено. Ректовагінальное перегородка потовщена.
При МРТ малого таза (рис. 5) виявлено: шийка матки тотально опухолевоізменена. Розміри пухлини шийки матки склали: сагітальний - 3,0 см. Краніо-каудальний - 5,5 см. Поперечний - 6,0 см. Зазначалося масивне пухлинне ураження на всю глибину строми з інфільтрацією переднього склепіння піхви, двосторонньої інвазією параметральной клітковини, в більшій ступеня зліва. Порожнина матки не розширена, ендометрій не потовщені, перехідна зона чітко виражена, міометрій однорідний. Сечовий міхур помірного наповнення, стінки не потовщені. Сечовід не розширені. Яєчники в розмірах не збільшені, з фолікулярними кістами 5 7 мм в діаметрі. По ходу зовнішніх клубових судин визначалися збільшені лімфовузли від 7- 9 мм до 23х10 мм справа і до 16х19 мм зліва. У кістках таза патологічної перебудови структури виявлено не було.
Висновок: МР - картина пухлини шийки матки Т3, піхвової-параметральну варіант. Подвздошная і пахова лімфаденопатія.
На підставі клінічних даних і укладення МРТ консиліумом було рекомендовано проведення поєднаної променевої терапії за радикальною програмою.
Рис.5. Пацієнтка А. 26 років. Рак шийки матки T 3 N 1 M 0 до лікування. А.Т2ВІ в сагітальній площині. б .Т 2ВІ в косою аксиальной площині. Пухлина шийки матки на всю глибину строми з інфільтрацією стінок піхви до середньої третини, двосторонньої інвазією параметріїв (а, б стрілки). Влагалищно - параметральну варіант.
Після закінчення променевої терапії відзначена позитивна динаміка. При клінічному дослідженні: шийка матки різко зменшилася в розмірах, сформована, деформована, відхилена вліво. У лівому зводі піхви зберігається ділянку некрозу, по слизової задньої губи зона пленчатого епітеліїту. Задня губа шийки матки втягнута. Пальпаторно - правий звід вільний, в лівому зводі залишається інфільтрація, що не досягає стінок таза, однак переходить на передній звід піхви.
При проведенні УЗД: матка в ретрофлексии. шийка матки з рівними контурами, розміри шийки 36х22х34 мм. Структура шийки помірно дифузно неоднорідна, без ознак інфільтрації. Шеечную М-ехо гіперехогенное. товщиною 2 мм. Порожнина не розширена.
При контрольному проведенні МРТ через 3 місяці (рис.6) відзначена позитивна динаміка. Візуалізувалася шийка матки однорідної структури з рівними чіткими контурами. Цервікальний канал чітко простежувався. Порожнина матки помірно розширена, заповнена рідиною. Вільної і осумкованной рідини в порожнині малого тазу не визначалася. Відзначалося значне зменшення розмірів зовнішніх клубових і пахових лімфовузлів. справа до 8 мм. зліва до 7 мм.
Рис.6. Пацієнтка А. 26 років. Рак шийки матки T 3 N 1 M 0 після лікування (через 3 місяці). А.Т2ВІ в сагітальній площині. б .Т 2ВІ в косою аксиальной площині. Повна регресія пухлини. Шийка матки з чіткими рівними контурами. Візуалізується цервікальний канал (а, б). Порожнина матки розширена, в порожнині - помірне скупчення рідини (а).
Дані приклади свідчать про позитивний результат поєднаної променевої терапії. Однак, застосування МРТ в динаміці дозволили визначити і незадовільні результати променевої терапії. коли відзначалося лише зменшення розмірів пухлини і поява більш чітких контурів на МРТ (рис. 7, 8).
Рис.7. Пацієнтка Є. 30 років. Рак шийки матки T 2 N 1 M 0 до лікування. А.Т2ВІ в сагітальній площині. Картина пухлинного ураження шийки матки на всю глибину строми з поширенням процесу на тіло матки, верхні відділи піхви (стрілки). Б. Т2ВІ в аксіальній площині. Ліві відділи шийки матки нерівні і нечіткі за рахунок мікроінвазіі параметрия (стрілка).
Мал. 8. Пацієнтка Є. Рак шийки матки T 2 N 1 M 0, контроль після лікування через 3 місяці. Часткова регресія пухлини. Візуалізується залишкова пухлина в стромі шийки матки (а, б. В стрілки). Ознак параметральной інвазії не виявлено (б. В стрілки). Часткова регресія пухлини.
За допомогою МРТ в процесі динамічного спостереження вдалося визначити п рогрессірованіе захворювання у вигляді збільшення розмірів пухлини на 25% і більше і поява нових поразок у вигляді множинних метастазів в кістки таза і тіла поперекових хребців у 2 (6%) пацієнток. Рецидиви захворювання на МРТ були виявлені у 3 (9%) пацієнток. Місцеві рецидиви після опромінення були пов'язані з неповною регресією пухлини та підтримання строме шийки матки гіперінтенсивного ділянок в режимі Т 2 - ВИ.
Представлені клінічні приклади продемонстрували можливості МРТ в моніторингу хворих на рак шийки матки і об'єктивній оцінці ефективності поєднаної променевої терапії.
Застосування МРТ у моніторингу хворих на рак шийки матки в процесі поєднаної променевої терапії дозволяє оцінити якість і ефективність лікування, своєчасно виявити прогресування процесу, рецидив пухлини, визначити її розміри, локалізацію і ступінь поширення.
Моніторинг змін на тлі химиолучевого лікування визначає критерії ефективності терапії і має величезне значення для прогнозу захворювання і життя.
Критерієм оцінки ефективності хіміопроменевої терапії за даними МРТ є зміна обсягу пухлини.
Дані МРТ після проведення первинної (неоад'ювантної) терапії використовуються для повторної оцінки показань до оперативного втручання, критерієм ефективності є відсутність ознак параметральной інвазії.
7. Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Minami S, Noma S, Fujisawa I, Nakano Y, Konishi J, Ozasa H, Konishi I et al (1989) Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 171: 245-251.