Легенева тромбоемболія це патологічний стан, що виникає при раптовій закупорці легеневої артерії і / або її відгалужень щільними тромботическими масами.
Тр омбоемболію (скорочено - ТЕЛА) не можна назвати самостійним захворюванням, вона протікає стрімко і, при відсутності невідкладної медичної допомоги, така патологія закінчується, як правило, смертельним результатом.
Зрозуміло, тільки дбайливе ставлення до власного здоров'я, своєчасна діагностика і збалансована терапія супутніх захворювань істотно знижують ризик закупорювання легеневих артерій тромботическими згустками крові.
загальне поняття
Тромбоемболія легочнойартеріі (від лат. Thrombos - згусток крові або тромб; embolē - вставка, вторгнення) має на увазі під собою процес закупорки окремої гілки судини і / або цілого магістрального стовбура судин тромбом.
Внаслідок цього відбувається негайне «відключення» судини (-ів) від системи кровотоку, тому клініка стану хворого безпосередньо залежить від ступеня відключення згаданої системи кровопостачання.
В цілому, розвиток тромботичних процесів починається в судинах вен нижніх (рідше - верхніх) кінцівок і вен малого таза.
Існує величезний ризик розвитку ТЕЛА у хворих з чітко вираженими порушеннями в серцево-судинній системі (наприклад, страждають флетботромбозамі, тромбофлебітом і пр.заболеваніямі).
Фактори ризику
Ризик розвитку ТЕЛА однаковий для дітей і дорослих.
З огляду на те, що тромбоемболія легеневої артерії це патологія, яка не відноситься до захворювань з самостійним патогенезом, основними факторами ризику виступають стану, при яких істотно погіршується швидкість венозного кровотоку. це:
- вік - пацієнти старше 50-60 років;
- тютюнопаління (в т. ч. пасивне);
- період вагітності, важкі пологи, складний післяродовий період;
- травми хребта і кінцівок різної тяжкості, опікові травми і обмороження;
- порушення речового обміну, в результаті чого розвивається ожиріння, діабет (в різних його формах);
- мала фізична активність внаслідок перебування на вимушеному постільному режимі, сидяча робота;
- дихальна і серцева недостатність (переважно, в хронічній формі) - привертають до уповільнення течії крові по судинах, що призводить, в кінцевому підсумку, до венозного застою крові;
- факт оперативного втручання на судинах (в т. ч. введення катетера в вену), а також будь-яке оперативне втручання в попередній триместр;
- мієлопроліферативні захворювання крові, які вказують на підвищення її в'язкості;
- рідкісні генетичні порушення:
- дефіцит природних антикоагулянтів в організмі - нестача протеїнів С і S;
- генні дефекти вироблення протромбіну G-A;
- та ін.
- системний прийом лікувальних препаратів (в т. ч. пероральних контрацептивів, замісної терапії естрогенами, хіміотерапії. прийому діуретиків), через що з організму інтенсивно виводиться рідина і підвищується в'язкість крові;
- попередня венозна тромбоемболія.
За статистикою діагноз ТЕЛА спостерігається приблизно у 600 тис. Населення. При цьому щорічно фіксується до 15% випадків госпітальної летальності. В цілому, поширеність ТЕЛА серед дітей - до 5-ти випадків на 10 тис. Надходжень.
Класифікація ТЕЛА
За характером локалізації та рівню ураження артерій тромболегочная емболія класифікується за такими ознаками:
- мала - тромбоемболія дрібних гілок, що відходять від основної артерії;
- масивна - емболія великих сегментарних артеріальних гілок;
- субмассівную - коли розташування тромботического згустку зафіксовано в стінках головної артерії або її основних гілках;
- гостра смертельна - за ступенем заповнення легеневого русла згустком.
За характером перебігу розрізняють такі форми ТЕЛА:
- блискавична (найгостріша) форма - розвивається протягом 3-5-ти хвилин при повній закупорці стовбура головної артерії і, найчастіше, приводить до неминучого летального (смертельного) результату;
- гостра - стан без попередніх ознак визначається стрімко наростаючою емболіческой закупоркою великих судин і основних артеріальних проток протягом декількох годин; триває до 5-ти днів і нерідко призводить до інфаркту легкого;
- підгостра (або затяжна) форма - патологія з ознаками дихальної та серцевої недостатності може сформуватися при раптової тромботической закупорці великих і дрібних артеріальних відгалужень; частіше закінчується летальним результатом при ТЕЛА інших судин;
- хронічна або рецидивуюча тромбоемболія - патологія виникає в післяопераційний період при багаторазових тромбозах пайових гілок легеневої артерії на тлі розвитку злоякісних захворювань; проявляє себе частими інфарктами легкого і важкими плевритами.
Розвивається нетромботіческій шляхом тромбофілія легеневої артерії характеризується інший клінічною картиною і може виникати на тлі емболій:
тромбоемболії легеневої артерії Причини
Як правило, причини розвитку ТЕЛА (патогенез) визначаються ступенем пригнічення фібринолізу, на тлі якого відбувається зниження активності клітин крові, що відповідають за розрідження згустків.
В результаті порушення швидкості кровотоку спостерігається тотальне пошкодження ендотелію стінок судин, яке, власне, призводить до тромбоутворення. надалі.
Подібні стани фіксуються при множинних патологіях серцево-судинної системи, тому можна перерахувати нижченаведені причини розвитку тромбоемболії легеневої артерії:
- тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (іноді в поєднанні з тромбоутворенням всередині поверхневих вен), що супроводжується тромбофлебітом (не менше 70% випадків);
- тромбоз в системі нижньої порожнистої вени. а також її притоків;
- серцево-судинні хвороби, що призводять до появи згустків тромбів в легеневої артерії, в т. ч. ІХС, ревматизм, інфекційні ендокардити, неревматичних міокардиту, гіпертонія;
- гострий сепсис - генералізована гнійна інфекція;
- порушення працездатності системи регуляції гемостазу (при тромбофілії);
- виявлення антифосфоліпідного синдрому - в результаті вироблення антитіл до фосфоліпідів тромбоцитів в клітинах ендотелію і нервової тканини спостерігаються аутоімунні реакції, які проявляються підвищеною схильністю до локальних тромбозів;
- онкозахворювання.
Таким чином, майже всі форми легенева емболія є наслідком тромбозів в судинах нижніх кінцівок або тазових венах (глибокий тромбоз вен).
Крім того, тромбоемболії можуть формуватися також і в венах верхніх кінцівок або в правому відділі серця.
Цікаво що і у братів наших менших, зокрема у кішок бувають тромбоемболії.
симптоматика ТЕЛА
Клініка і тяжкість стану пацієнта залежать від розмірів ураженої стовбура судини.
Так, закупорка великої артерії призводить до зупинки дихального процесу і, відповідно, до летального результату, тому симптоми і невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії слід діагностувати негайно.
До загальних симптомів для всіх ТЕЛА відносяться ознаки (обов'язкові):- гостра задишка, розвивається раптово, швидка стомлюваність;
- блідість шкіри, сірий її відтінок;
- тахіпное і тахікардія, шуми в серці;
- плевритичний болю в ділянці грудної клітки;
- порушення в роботі кишечника (його перистальтики) (дізнатися що таке тромбоз кишечника);
- зниження артеріального тиску - гіпотензія менше 90 мм рт. ст .;
- різке кровонаповнення шийних вен і вен в області сонячного сплетення з вибухне, виражена пульсація аорти.
При тромбоемболії можуть розвиватися також і ін. Симптоми (додаткові):
Тромбоемболія легеневої артерії симптоми фото2.
Методи діагностики ТЕЛА
Виявлення патологій при тромбоемболії легеневої артерії викликає певні труднощі через відсутність специфічних симптомів ТЕЛА і неточності тестів.
Стандартне обстеження хворого включає в себе:
- лабораторні дослідження;
- ЕКГ (для виявлення синусової тахікардії);
- рентген-дослідження порожнини грудної клітки - дозволяє виявити наявні ознаки підвищеного тиску в легеневих артеріях.
До специфічним і більш інформативним, чутливим методам діагностики ТЕЛА можна віднести:
- скринінгове вимірювання D-димера - для встановлення рівня розпаду фібрину;
- спіральну комп'ютерну томографію грудної клітки - для виявлення тромбів у легеневих гілках і артеріях;
- ЕхоКГ - для визначення ступеня розширення правого шлуночка, ознак гіпертензії легеневих артерій, тромбів в серці (в деяких випадках);
- ангіографію легеневих артерій і судин;
- вентиляційно-перфузійні сканування (сцинтиграфія);
- УЗД-діагностику із застосуванням доплерографії (дуплексной ультрасонографии), комп'ютерну венографію.
Як правило, неінвазивні методи дослідження проводяться швидше і рідше викликають на цьому тлі будь-які ускладнення, на відміну від інвазивних тест-досліджень.
Однак не існує загальноприйнятого і універсального алгоритму послідовності діагностичних досліджень при ТЕЛА, тому загальні вимоги зводяться до виконання скринінгового дослідження D-димера і дуплексной ультрасонографии нижніх кінцівок.
лікування ТЕЛА
Невідкладна допомога тромбоемболії легеневої артерії в гострій фазі необхідна вже в перші години і хвилини.
Проводити реанімаційні заходи слід в відділеннях інтенсивної терапії з наданням повного комплексу реанімаційних заходів при дотриманні наступних принципів:
При тромбоемболії легенів лікування зводиться до своєчасного проведення невідкладної допомоги пацієнту. Пізніше, під час перебування пацієнта в стаціонарі проводиться тромбоектомія (хірургічне видалення тромбів) при введенні кава-фільтрів в великі вени.
Профілактика виникнення ТЕЛА
Сучасна діагностика судинних патологій, а також проведення результативних методик лікування істотно знижують ризик розвитку блискавичної форми тромбоемболії. проте сприятливість прогнозу при цьому залежить, в основному, від ефективності профілактичних заходів.
Зокрема, виділяють наступні види профілактики:
- первинна (власне, ще до виникнення ТЕЛА) - полягає в запобіганні тромбоутворення в стінках судин нижньої порожнистої вени шляхом тугого бинтування ніг еластичними бинтами, прийому антикоагулянтів; проводяться хірургічні методи лікування з видаленням ділянки вени з тромбами і імплантацією кава-фільтрів, переривчаста пневмокомпрессия ніг;
Хворому при цьому показана лікувально-оздоровча гімнастика, пропонується повністю відмовитися від шкідливих звичок.
- вторинна - для попередження рецидивів ТЕЛА показаний прийом антикоагулянтів з незначним у часі перервою, рекомендується установка кава-фільтрів.
Частоту повторення рецидивів і негативні наслідки тромбоемболії можна звести до мінімуму, якщо періодично проходити курс лікування з неухильним дотриманням режиму прийому антикоагулянтів.
Прогнози при ТЕЛА
При тромбоемболії легеневої артерії прогноз можна назвати сприятливим.
Близько 10% хворих помирають протягом години, якщо пацієнтові не була надана невідкладна медична допомога на догоспітальному етапі. Не більше 30% хворих виживають, якщо протягом першої години отримали лікування.
По суті, пацієнти з хронічною формою ТЕЛА становлять невелику частину тих, що вижили, оскільки терапія антикоагулянтами трохи зменшує частоту рецидивів при тромбоемболії (приблизно в 5% випадків).
Найчастіше летальні випадки ТЕЛА виявляються у хворих, які ніколи до цього не підозрювали про свій діагноз.
У зв'язку з цим, перспектива зменшення% летальності і тромбоемболія прогнози, в більшій мірі, стосуються діагностики, ніж лікування.