... вибір методу лікування залежить від характеру крововиливу і тяжкості стану хворих.
Залежно від розташування крововиливи по відношенню до внутрішньої капсулі і часток мозку супратенторіальні інсультні гематоми підрозділяють на (1) путаменальние (латеральні) - розташовані латеральнее внутрішньої капсули, (2) таламические (медіальні) - розташовані медіальніше внутрішньої капсули, (3) субкортикальні (Лобарная ) - розташовані близько від кори великих півкуль і часто не поширюються за межі однієї частки мозку. При поширенні путаменального або таламического крововиливи на внутрішню капсулу говорять про (4) змішаному характері гематоми. Окремо виділяють крововиливу в (5) мозочок і (6) варолиев міст. Найбільш часто зустрічаються путаменальние крововиливи, найрідше - мостові.
Основна мета хірургічного лікування хворих з геморагічним інсультом полягає в максимально повному видаленні згустків крові, з мінімальним пошкодженням навколишнього паренхіми мозку з метою (1) зменшення мас-ефекту, (2) збільшення регіонарного мозкового кровотоку, (3) зниження локального і загального внутрішньочерепного тиску, (4) зменшення вивільнення з гематоми нейротоксичних речовин.
Проведення раннього хірургічного лікування хворих з геморагічним інсультом має чіткі патогенетичні передумови. Чим раніше виконана операція, тим краще результат. Проте, відомо про позитивний ефект операцій, проведених навіть на 3-4-му тижні після крововиливу. Подібна тактика також має під собою основу в світлі сучасних знань про токсичне і запальному процесах, пов'язаних з тривалим наявністю у хворого внутрішньомозкової гематоми. Ставиться під сумнів лише необхідність операцій в перші 6-12 годин після крововиливу, коли найбільш високий ризик повторних кровотеч.
Хірургічне лікування показано при (1) субкортикальной і путаменальной гематоми обсягом понад 20-30 см3, що супроводжується дислокацією мозку і вираженому неврологічним дефіцитом; (2) крововилив в мозок обсягом понад 10-15 см3, що приводить до компресії IV шлуночка і / або оклюзійної гідроцефалії. Обговорюється доцільність хірургічного втручання при гематомах таламуса обсягом понад 10 см3 і гематомах стовбура, що супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.
Абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування геморагічного інсульту є глибоке пригнічення свідомості (менше 7 балів за шкалою коми Глазго), відносними - вік понад 70-75 років, коагулопатія та інші важкі супутні захворювання (серцево-судинна, нирково-печінкова недостатність, цукровий діабет в стадії декомпенсації). (!) Факторами зумовлюють несприятливий результат в хірургії інсультів, є (1) максимальний діаметр гематоми - більше 5 см або обсяг більше 80 см3, що супроводжуються розвитком коми; (2) наявність масивного вентрикулярного крововиливу (більше 20 мм 3), (3) поперечна дислокація мозку більше 8 мм, (4) рецидивний характер крововиливи.
Операції з приводу геморагічного інсульту можна розділити на 2 групи. (1) жізнеспасающей - хірургічне втручання спрямоване на усунення поразок життєво важливих структур мозку (стовбура) і (2) функціональні - хірургічне втручання спрямоване на усунення поразок функціонально важливих провідних шляхів, наприклад внутрішньої капсули Кордон між цими групами дуже приблизна, тому багато функціональні операції при геморагічному інсульті можна розглядати як жізнеспасающей.
Відкриті операції (краніотомія, енцефалотомія) показані в наступних випадках: (1) при субкортікальних гематомах, (2) при гематомах мозочка і (3) при путаменальних крововиливах, при яких швидко розвивається погіршення стану - потрібна негайна декомпресія. (!) У хворих з субкортікальной і мозочковими гематомами операцію проводять тільки після виконання церебральної ангіографії та виключення судинної мальформації. Відкрита операція у них, як правило, не супроводжується значним операційним пошкодженням мозку і не призводить до збільшення неврологічного дефіциту, а крім того, дозволяє виробляти повноцінну ревізію порожнини гематоми і видалення можливої ангіографічно негативної мальформації. У раніше компенсованого хворого з путаменальной гематомою при швидко наростаючою дислокації стовбура відкрита операція розглядається як етап реанімаційного посібники і має на меті порятунку життя.
Удосконалення малоінвазивних технологій в нейрохірургії дозволило проводити операції менш травматичні, ніж традиційні відкриті втручання шляхом енцефалотоміі. До них відносять (1) операції, які полягають в пункції гематоми через невеликий отвір трепанації і видалення її одномоментно із застосуванням різних аспіратор або нейроендоскоп (дозволяє здійснювати видалення гематоми через невеликий отвір, але під контролем зору), а також (2) операції з використанням локального фібринолізу крововиливи (в гематомі після пункції і аспірації рідкої частини залишають дренаж, через який протягом певного часу вводять фібринолітики і виводять лизировать кров).
Досягнення нейронавігації дали можливість виконувати доступ до зовсім невеликим крововиливів, в тому числі таламическим і стовбурових. суміщені з комп'ютерним томографом навігаційні установки дозволяють співвідносити дані КТ з орієнтирами на голові хворого в режимі реального часу та здійснювати пункцію гематоми з будь-якого, зручного для хірурга і найбільш безпечного доступу.
Впровадження пункцій операцій дозволяє звести до мінімуму додаткову травматизацію мозку при видаленні гематоми, а отже, швидко приступити до відновного лікування, оскільки хворі не потребують тривалому перебуванні в відділенні інтенсивної терапії на відміну від пацієнтів, які перенесли відкриті операції.