Лікарі та вчені б'ють на сполох
Звичайно, щоб світ міг почути з вуст керівника ВООЗ про швидкий кінець сучасної медицини, повинні були скластися виняткові обставини. На превеликий жаль, про ці обставини більшість людей не має ні найменшого уявлення.
Що ж це за обставини? Сьогодні процес виникнення і поширення стійких клінічних штамів бактерій відбувається з величезною швидкістю, буквально на очах лікарів і дослідників. За останні 10-15 років в результаті триваючого інтенсивного застосування антибактеріальних засобів (АБ) бактеріальні «монстри», стійкі до різних антибіотиків, практично повністю витіснили штами, стійкі тільки до одного виду АБ. В останні роки відзначена поява так званих панрезістентним супербактерій, стійких абсолютно до всіх використовуваних нині АБ.
Така ситуація не тільки ускладнює боротьбу з типовими інфекційними захворюваннями, а й ставить під загрозу застосування багатьох життєво важливих медичних процедур: трансплантації органів, імплантації протезів, передовий хірургії та хіміотерапії ракових захворювань. Адже при всіх цих процедурах підвищується ризик розвитку інфекційних захворювань.
Як виникає і поширюється стійкість до антибіотиків
Чому ж колись всемогутні АБ раптом перестали ефективно діяти на бактерії? Щоб відповісти на це питання, необхідно розібратися з основними способами виникнення стійкості до антибіотиків і шляхами її поширення.
Стійкість бактерій до АБ може бути вродженою і набутою. Вроджена стійкість обумовлена особливостями будови структур клітини, на які спрямована дія антибіотика. Така стійкість може бути пов'язана, наприклад, з відсутністю у мікроорганізмів мішені дії АБ або недоступністю мішені внаслідок низької проникності оболонки клітини. Придбана стійкість виникає в результаті контакту мікроорганізму з антимікробним засобом за рахунок виникнення мутацій або завдяки горизонтальному переносу генів (ГПГ) стійкості. В даний час саме горизонтальний перенос різних генів резистентності визнаний головною причиною швидкого виникнення множинної лікарської стійкості у бактерій.
ГПГ - процес, в якому організм передає генетичний матеріал іншому організму, яка не є його нащадком. Така передана ДНК вбудовується в геном і потім стабільно успадковується. Центральну роль в цьому процесі відіграють різні мобільні генетичні елементи - плазміди, транспозони, IS-елементи, інтегрони. За останні роки сформовано чітке розуміння того, що ГПГ є одним з провідних механізмів еволюції бактерій.
Мал. 1. Структура геному плазміди R.
У бічних кільцевих ділянках - мобільні гени стійкості до антибіотиків (транспозони). Amp - ампіцилін, tet - тетрациклін, kan - канаміцин. Плазмида R за допомогою мобільних генів може передавати стійкість до антибіотиків іншим патогенним штамів.
Еволюційні корені проблеми стійкості
Гіпотеза про те, що актиноміцети-продуценти антибіотиків, які живуть в грунтах, є джерелом генів стійкості до антибіотиків, була сформульована ще в 1973 році американськими вченими Бенвеністом і Девісом (Benveniste, Davies). Однак згодом з'ясувалося, що гени продуцентів АБ мають дуже мало спільного з генами патогенних бактерій. Тому було зроблено припущення про те, що будь-які природні бактерії, а не тільки самі продуценти, є джерелом генів стійкості до АБ. Перші свідчення на користь цього припущення були отримані французькими вченими при вивченні походження генів бета-лактамази і генів стійкості до хінолонів. В обох випадках вдалося виявити природні бактерії, що несуть гени, майже ідентичні клінічним. Однак це були лише поодинокі приклади; до того ж не можна було виключити можливість перенесення генів в зворотному напрямку - від клінічних штамів бактерій до бактерій природним.
Господарська діяльність людини - головна причина поширення стійкості до АБ
Хоча гени стійкості до АБ у бактерій виникли ще в давнину, широке поширення таких генів серед мікроорганізмів почалося тільки з використанням антибактеріальних засобів в медицині. Активне і повсюдне застосування антибактеріальних засобів послужило потужним еволюційним інструментом, який сприяв селекції і поширенню бактерій зі зміненим геномом. Більше 100 000 тонн АБ, що робляться щороку, змушують мікроорганізми проявляти чудеса пристосовності.
По суті, почавши активно використовувати антибіотики, людина несподівано для себе дав старт широкомасштабному і планомірного експерименту з відбору стійких бактерій. Слід особливо підкреслити, що в результаті цього в клініці стався відбір не тільки генів стійкості, а й особливих систем, значно прискорюють придбання нових генів стійкості за рахунок горизонтального переносу. Це призвело до того, що АБ, які ще недавно успішно використовувалися для боротьби з самими різними збудниками інфекцій, тепер в переважній більшості випадків виявляються неефективними. Результатом даного експерименту стало розуміння того, що в процесі еволюції у бактерій виробилося безліч механізмів, що дозволяють їм швидко змінюватися і завдяки цьому виживати в умовах найжорсткішого відбору, будь він природним або штучним.
Нинішня небезпечна ситуація, що склалася в боротьбі з інфекціями, безпосередньо пов'язана з величезною кількістю АБ, які виробляють в світі. Більшість з них погано засвоюються організмами людини і тварин. В результаті цього від 25% до 75% споживаних антибактеріальних засобів без змін виводяться з організму з калом і сечею, потрапляючи потім разом з водою в природні водойми. По всьому світу вчені регулярно фіксують в міських стічних водах високу концентрацію АБ після їх використання в медицині і тваринництві. І ніякі очисні споруди не в силах цьому протистояти. Така ситуація прямо сприяє поширенню стійкості до АБ: бактерії, що живуть в природному середовищі, після контакту з малими дозами АБ з очисних споруд набувають стійкості до них.
Підтверджує цей факт те, що в місцях зливу стічних вод біологи постійно виявляють бактерії з генами стійкості до АБ і бактеріофаги, передають ці гени бактерій. Крім того, використання для удобрення полів гною тварин, які отримували антибіотики, також призводить до помітного збільшення в грунті кількості бактерій, що містять гени стійкості. Ці гени потім можуть передаватися бактеріям, які живуть на рослинах, а потім з рослинною їжею потрапляти в кишечник людини і захоплюватися кишкової мікрофлорою.
Ще одним важливим фактором поширення стійкості до АБ є прийняте сьогодні за правило застосування субтерапевтических доз АБ в тваринництві як фактори росту. Директор ВООЗ М. Чен привела вражаючі дані про те, що більше половини всіх вироблених сьогодні антибіотиків згодовують тваринам для їх швидкого зростання: «Кількість антибіотиків, які використовуються серед здорових тварин, перевищує кількість антибіотиків, які використовуються серед хворих людей». За даними академіка РАСГН Е.С. Вороніна і його колег, найширше і безконтрольне застосування в тваринництві тетрациклінових антибіотиків в якості кормової добавки призвело до того, що більшість штамів сальмонел і ешерихій у тварин перестали реагувати на препарати цієї групи.
Мал. 2. Основні джерела надходження АБ в біосферу і глобальна мережа шляхів горизонтального переносу генів стійкості до них. Червоними стрілками показано надходження антибіотиків, помаранчевими - переміщення АБ і генів стійкості до них, блакитними - передача тільки генів стійкості.
Однією з ключових причин поширення стійкості до АБ також визнано необґрунтоване призначення лікарями і самолікування антибіотиками. Як це не дивно, але будь-які контакти зі сферою охорони здоров'я несуть в собі підвищений ризик заразитися бактеріями, стійкими до цілого спектру АБ. І будь-який похід в поліклініку або лікування в лікарні замість зміцнення здоров'я може дати цілком протилежний ефект. Так, основним резервуаром для розмноження і накопичення стійкого до АБ золотистого стафілокока є лікарні, відділення реанімації та працівники медичної сфери.
БЛРС дають бактеріям практично повну невразливість перед багатьма АБ і швидко поширюються в медустановах серед персоналу і пацієнтів. Потрібна по-справжньому стерильна чистота, акуратність і відповідальність, щоб цього не сталося. Але часто цього немає, і тому сьогодні склалася дивовижна ситуація - будь-який контакт зі сферою охорони здоров'я потенційно небезпечний (!) Для здоров'я людини.
Сьогодні склалася дійсно непроста ситуація. Людство стоїть перед дуже складною і багатогранною проблемою. Наукові дослідження показали, наскільки складно влаштовані біологічні процеси у живих організмів і як обережно потрібно втручатися в їх природний хід. Поява в останні десятиліття стійких до ліків супербактерій і безлічі нових інфекцій - найкраще тому підтвердження. Бездумне застосування антибіотиків створило реальну загрозу для людства. І щоб усунути або хоча б зменшити цю загрозу, будуть потрібні досить відчутні зусилля всього світу, в першу чергу урядів розвинених держав і науково-медичної спільноти.
Е. О. Комаровський: «Представлений огляд - безцінна інформація для роздумів для практичних лікарів. Постійні спроби переконати лікарів в неправильності певних дій (профілактична антибіотикотерапія при ГРВІ, нераціональний вибір і дозування антибіотиків, місцева антибіотикотерапія системними препаратами і т. Д.) Незмінно наштовхуються на питання: «А чому це неправильно, якщо пацієнти одужують?».
Даний огляд являє вичерпний перелік аргументів, що обґрунтовують найважливіший стратегічний принцип антибактеріальної терапії: її максимально можливе обмеження.
Справжня біда практичної медицини полягає в тому, що тактичні моменти антибактеріальної терапії (різноманітні псевдонаукові помилки, боязнь відповідальності лікарем, вимоги пацієнтів, позиція медичних перевіряльників і т.п.) виходять на передній план і, як наслідок, завдають непоправної стратегічний збиток, перетворюючи ефективні антибактеріальні засоби в даремні пустушки, ставлячи під загрозу саму можливість антибактеріальної терапії. Ще раз підкреслю: даний огляд важливий і потрібний, обов'язковий до прочитання кожним клініцистом, який готовий прораховувати майбутнє своїх пацієнтів хоча б у короткостроковій перспективі ».
Т. С. Ільїна. «Не дивлячись на те, що про множинної стійкості бактерій до антибіотиків і механізмах її виникнення і поширення наукової громадськості відомо досить давно, триває безконтрольне застосування антибіотиків, часто з широким спектром дії, самими хворими або призначення їх лікарями без попереднього визначення чутливості бактерій, що викликали захворювання. Дуже важлива проблема порушена в даній статті, і вона потребує широкого обговорення і постійному відновленні таких обговорень серед медичного персоналу. Слід також додати, що бактерії мають здатність існувати в організмі хворого у вигляді біоплівок, утворених одним або декількома видами різних бактерій. Завдяки своїй організації біоплівки відрізняються підвищеною стійкістю до антибіотиків навіть у тих випадках, якщо вони утворені чутливими бактеріями. Саме вони відповідальні за виникнення хронічних захворювань, що не піддаються лікуванню антибіотиками. Тому в даний час широко ведуться пошуки нових шляхів боротьби з такими інфекціями, і одним з них є фотодинамічна інактивація бактерій ».
Julllia Україна, Севастополь
Про яку свідомості може йти мова, лікар (варто зауважити: платною, дорогий клініки) грудничку при діагнозі ГРВІ на другий день хвороби призначає антибіотики, на питання мами "може почекаємо пару днів?", Відповідаючи, "а що чекати будемо, що в бронхіт перейде ", ну і як бути? У мене тепер при вході лікаря одне питання: "ви по Комаровскому?"
Stein Росія, Санкт-Петербург
KLI Україна, Мерефа
Як на мене, це катастрофа! При всій моїй оптимістичній життєвої позиції, я боюся, що бактерії переможуть людство, і ніяких катаклізми нетреба.