Синдром верхньої апертури грудної клітини, плечовий періартрит, тунельні невропатії опис,

Попередня ↔ Наступна

3. Синдром грудної (верхньої) апертури. Під збірним поняттям синдрому верхньої апертури (виходу) грудної клітини описується здавлення плечового сплетення в області реберно-ключичного проміжку за рахунок вроджених і набутих захворювань кістково-зв'язкового апарату цій галузі і судин. Так, сплетіння може бути здавлене кісткової мозолем після перелому ключиці, високо піднятим першим ребром при емфіземи легенів, контрактурой сходових м'язів (скаленус - синдром Нафцігера), шийними ребрами. В останньому випадку треба однак мати на увазі, що тільки 10% носіїв цього дефекту мають неврологічні ускладнення, а решта протягом усього життя залишаються здоровими. Іншими словами, саме по собі виявлення шийних ребер не вирішує діагностики причини плечового плексита. Як правило, при всіх описаних варіантах костоклавікулярного синдрому страждає нижній пучок сплетення, а крім того, тут власне невритического симптомів зазвичай супроводжують і судинні розлади, зумовлені здавленням а. і V. subclavia. У важких випадках, коли обговорюється питання про хірургічне втручання, істотну допомогу може надати артериография і венографія підключичних судин. Схожу з костоклавікулярним синдромом картину може дати тромбофлебіт підключичної вени.

Лікування хірургічне: видаляють шийні ребра, кісткову мозоль, перетинають спазмовану м'яз і так далі.

Лікування консервативне: масаж місця компресії, віддалених спазмів м'язів, критичної точки, ізометрична миорелаксация, голкотерапія, введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом.

4. Плечевой періартрит (плече-лопатковий периартроз, periarthritis humeroscapularis) має загальні симптоми у вигляді болів в плечовому суглобі і обмеження обсягу руху в ньому. Це досить часта патологія для невропатолога поліклініки - кожен одинадцятий пацієнт. За етіопатогенезом можна класифікувати плече-лопаткові періартрити на помилкові і справжні.

1) Істинний травматичний плече-лопатковий періартрит. Істинний плече-лопатковий періартрит, який травматологи іноді називають синдромом «замороженого плеча», має травматичну причину виникнення. Головним симптомом цього захворювання є відсутність руху в плечі в напрямку знизу вгору (контрактура підйому плеча). Пацієнт може намагатися підняти плече вище, але у нього це не виходить. Пацієнт може відвести руку від тулуба тільки на 10-15 сантиметрів. При насильницькому відведенні руки лікарем виникає виражений опір. Найголовнішим симптомом при наявності контрактури (жорсткого блоку) в плечовому суглобі є такий: при насильницькому піднятті лікарем руки лопатка пацієнта починає вивертатися убік, починає обертатися. Плечовий суглоб жорстко заблокований. Зморщена сумка плечового суглоба притискає плечову кістку до тулуба і не дає можливості підняти руку в вертикальному положенні над тулубом. Причина цього захворювання полягає в отриманих в минулому множинних мікророзриви суглобової сумки плечового суглоба (рік або десять років тому). Найчастіше мікророзриви зв'язкового апарату сумки виникають при надмірній напрузі м'язів плеча при русі передачі тяжкості на витягнутій руці, які повторювалися сотні разів: передача іншій людині відра води, відра з бетоном, передача цегли і так далі. Причиною періартріта може бути і одноразова травма у вигляді сильного перерастяжения сумки плечового суглоба з різким витяжкою: людини сильно смикають за руку під час боротьби, під час автоаварії в громадському транспорті відбувається перерозтягнення зв'язок плеча (так як пасажир стояв і тримався однією рукою за верхній поручень автобуса в момент різкого гальмування) і так далі.

2) Помилковий радікулітние плече-лопатковий періартрит. Причина виникнення помилкового періартріта полягає в наявності істинного запального процесу не в самому плечовому суглобі, а в шийному або в верхньому грудному радикуліті. За статистикою помилковий плече-лопатковий періартрит викликається радикулітом шийного відділу хребта в 65% випадків, а радикулітом грудного відділу хребта в 35% випадків. Помилковий периартрит виникає відразу після шийного або грудного радикуліту. При стисненні нервів в області хребта посилюється тонус м'язів, що приводять руку до тулуба (великий грудний, широкого м'яза спини та інших). Відмітна симптом помилкового періартріта (радікулітние) від істинного (травматичного) полягає в тому, що при неправильному періартриті відсутня контрактура плечового суглоба, а тому насильницьке підняття руки пацієнта не призводить до обертання лопатки навколо свого центру. Крім того, при радікулітние (хибному) етіопатогенезі «плечового періартриту» больові точки виявляються в паравертебральной області, але їх немає безпосередньо над плечовим суглобом. Лікування радикуліту ліквідує цю патологію.

3) Тунельна невропатія надлопаточногонерва - це здавлення нерва в щілини, утвореної вирізкою лопатки і натягнутою над нею верхньої поперечної зв'язкою лопатки. Невропатія надлопаточной нерва є одним з провідних механізмів радікулітние периартроза плечового суглоба; блокада нерва або його невроліз повністю виліковують вказане часте захворювання. Причина захворювання - хронічна або одноразова травма плеча з розтягуванням, запаленням, набряками і компресією надлопаточной нерва. Біль нерідко іррадіює по променевої стороні плеча та передпліччя. Особливо інтенсивна біль ночами і в положенні лежачи на хворому боці. Біль загострюється при кашлі і рухах в плечовому суглобі. При русі хворий руки вперед з одночасним її приведенням біль посилюється внаслідок натягу і перегину надлопаточной нерва в лопатки вирізки. При тривалому перебігу виникає атрофія над- і подостной м'язів з ослабленням зовнішньої ротації плеча. Визначається локальна болючість при пальпації області лопатки вирізки.

Лікування: масаж місця компресії, ізометрична миорелаксация, голкотерапія, введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом. Помилковий «періартрит» лікується як радикуліт шийного і верхнього грудного відділів хребта.

5. Тунельна невропатія довгого грудного нерва або синдром зубчастих м'язів. Синдром верхньої задньої і передньої зубчастої м'язи розвивається при радикуліті на рівні верхніх грудних міжхребцевих дисків (до Th.4) і проявляється постійної тупий глибинної болем в лопатки. Для пальпації зубчастої м'язи слід змістити лопатку, латерально поміщаючи кисть в протилежну пахвову западину, або рука повинна вільно звисати у хворого, що сидить з легким нахилом тулуба вперед.

Синдром нижньої задньої зубчастої м'язи розвивається при радикуліті на рівні верхніх грудних міжхребцевих дисків (до Th.4) і проявляється наполегливої, тупий, набридливої болем в спині в області нижньої частини грудної клітки. Відзначаються помірне обмеження згинання тулуба в грудопоперекового відділі, розгинання корпусу і його ротації, болючість при пальпації місць прикріплення цього м'яза до нижніх ребер. Часто зустрічається спондилогенной синдром напруження м'язів, що випрямляють хребет, многораздельной м'язи, клубово-реберної м'язи. При їх пальпації визначаються гіпертонус і хворобливість, обмежується рухливість грудного відділу хребта. Біль нерідко іррадіює в поперек (люмбаго). Якщо біль локалізується в нижній частині грудної клітини, то синдром доводиться диференціювати з плевритом.

Синдром передньої зубчастої м'язи інакше називається невритом довгого грудного нерва. Виникає через компресії нерва, що виходить з району С.5 - С.6. Це чисто руховий нерв, що постачає m. serratus anterior. Параліч зазначеної м'язи призводить до різкого отхожденію внутрішнього краю лопатки від грудної стінки. При витягуванні руки вперед, особливо проти опору досліджує, лопатка стає майже вертикально. Масивність цього дефекту незмінно викликає підозру про наявність тяжкого страждання (поліомієліт і т. П.). Параліч n. thoracalis longus не супроводжується істотним порушенням функції руки. Причиною невриту найчастіше служать носіння важких предметів на плечі ( «рюкзачной параліч»), застуда або введення сироватки. Появі паралічу передують ниючі болі в шиї. У більшості випадків через кілька місяців настає повне або часткове одужання.

Лікування: масаж місця компресії, віддалених спазмів м'язів, критичної точки, ізометрична миорелаксация, голкотерапія, введення в місце компресії нерва дипроспана, прогрівання сухим теплом

6. Тунельна невропатія довгого грудного нерва або синдром малого грудного м'яза характеризується болями на рівні 3-5-го ребер, по ульнарному краю передпліччя. За характером біль ломить, пекуча, посилюється вночі і при рухах зі скороченням або розтягуванням цього м'яза (відведення руки - гіперабдукція). Синдром диференціюють на стенокардію, для якої характерна приступообразная, інтенсивний біль за грудиною з іррадіацією в ліву лопатку і ліву руку, різко посилюється при фізичному навантаженні, ходьбі і швидко купірується після прийому валідолу (або нітрогліцерину), можливі зміни ЕКГ. Тривала напруга малого грудного м'яза може сприяти здавлення судинного і нервового пучків поблизу клювовидного відростка лопатки, що викликає порушення чутливості, рухів та трофіки в верхньої кінцівки. Тому малу грудний м'яз нерідко називають «нейроваскулярной сдавлівателем». Біль при цьому локалізується у верхній половині грудної клітки, в передній дельтоподібного області, вздовж ліктьової поверхні плеча, ліктя, передпліччя і третьому-п'ятому пальцях кисті. Синдром грудного м'яза характеризується як «аномальна загрудинний біль» з відображенням в ліктьову поверхню передпліччя і кисті і тому дуже схожа на біль при інфаркті міокарда і стенокардії. Але при інфаркті міокарда і стенокардії натиснення на грудні м'язи безболісно, біль знімається при прийомі коронаролитиков. При наявності синдрому грудного м'яза виявляється сильна болючість при натисканні на м'язи в області грудини і реберних хрящів. Такий біль відрізняється своєю тривалістю, завзятістю і не знімається коронаролітиків.

7. Тунельна невропатія нерва C.6 - Th.1 або cиндром м'язи, що піднімає лопатку, для лопатки реберний синдром. Ця м'яз прикріплюється до задніх бугоркам поперечних відростків чотирьох верхніх шийних хребців і до верхнього відділу медіального краю лопатки. Клініка: біль (ниючий, мозжащая) в шиї і в області верхнє-внутрішнього кута лопатки, в надпліччя, іррадіює в плечовий суглоб, в плече або по бічній поверхні грудної клітини. Біль посилюється при напруженої пронации кисті, заведеної за поперек.

8. Тунельна невропатія (радикуліт) нервів Th.1 - Th.7 або межлопаточную больовий синдром є частим розладом грудної локалізації, викликаним обмеженням спинального нерва. При цьому з'являються відчуття тяжкості вантажу, що ломить, свердлячу або ниючий біль в межлопаточной області, болючість при пальпації паравертебральних точок (проекція корінців нервів і реберно-хребетних суглобів). Біль посилюється при нахилах у фронтальній площині, тривалому лежанні на спині, їзді по тряскою дорозі.

По перше. в 65% випадків вірусні ураження, які викликають спочатку радикуліт або остеохондроз, одночасно є причиною вторинного вірусного ураження цих дрібних суглобів хребта. Тому клінічна картина запалення дрібних суглобів накладається на клініку радикуліту і остеохондрозу.

По-друге. при ураженні суглобів, які з'єднують ребра і бічні відростки хребців, натискання лікаря пальцем на м'язи, розташовані на 1,5-2 сантиметри від остистих відростків вправо і вліво, викликає хворобливість. Якщо пацієнт лежить під час дослідження на животі, то послідовність розташування кісток в грудному відділі хребта (при спостереженні зверху вниз) буде наступна: спочатку розташовується короткий бічний відросток хребта, а на його нижній поверхні прикріплюється двома суглобами ребро. Тому натиснення пальця лікаря перпендикулярно зверху вниз на м'язи, розташовані на 1,5-2 сантиметри від остистих відростків вправо і вліво, витягує реберні суглоби, і якщо вони запалені, цей діагностичний прийом викликає посилення болю. Точно такі ж натискання пальцем і в тому ж місці викликають деформацію запаленого корінця нерва, що також викликає посилення болю. Тому відрізнити радикуліт від запалення реберних суглобів цим методом неможливо. Однак існує інший метод для відмінності цих двох хвороб. Якщо натиснення на ребра проводити на відстані 4-6 сантиметрів від остистих відростків (тобто далеко від запаленого корінця нерва), то при артриті пацієнт відзначає різке посилення болю, але болю відсутні при радикуліті.