Лікування гострого набряку легенів
Стан вимагає термінового виконання наступних дій.
- Слід посадити пацієнта, щоб зменшити застій в легенях.
- Дати кисень (високій швидкості потоку, сильної концентрації). Неінвазивну позитивну вентиляцію під тиском здійснюють за допомогою дихальної маски, що сприяє швидкому клінічного поліпшення.
- Хворий повинен прийняти нітрати.
Внутрішньовенні опіати рекомендують з обережністю. Це знижує симпатичних опосередковану периферичну вазоконстрикцію, але збільшує ризик посилення гіпоксії і гіперкапнії.
Якщо цих заходів виявляється недостатньо, то можна призначити інотропним препарати для посилення серцевого викиду.
Лікування хронічної серцевої недостатності
Ретельно продумане ознайомлення хворих та їхніх родичів з причинами і методами лікування СН дозволяє домогтися їх абсолютного довіри до плану лікування. Деяким хворим необхідно щодня зважуватися і в залежності від результату регулювати діуретичну терапію.
Хворим з ІХС необхідні заходи вторинної профілактики, такі як низькі дози аспірину і липидснижающая терапія.
Функцію серця можна поліпшити, якщо оптимізувати преднагрузку або зменшити навантаження поста.
Як правило, це препарати першої лінії. При серцевої недостатності діуретики посилюють екскрецію (виділення) натрію, що призводить до зниження обсягу крові і плазми, а також до невеликого, але значимого зниження дилатації артерій і вен. Отже, діуретики знижують переднавантаження. Хоча зменшення переднавантаження призводить до деякого зниження серцевого викиду, крива Старлинга при СН така полога, що на практиці відбувається значне і сприятливе зниження тиску наповнення шлуночків.
У деяких хворих з ХСН, особливо з хронічним порушенням функції нирок, набряки можуть зберігатися, незважаючи на пероральний прийом петльових діуретиків. У деяких хворих внутрішньовенне введення 10 мг фуросеміду може ініціювати діурез.
Вазодилататори корисні при ХСН; веноділататори (нітрати) зменшують переднавантаження, артеріоділататори (гідралазин) знижують навантаження поста. Однак їх використання обмежене через погану лікарської переносимості.
Поява препаратів цієї групи дозволило далеко просунутися в лікуванні СН. Порочне коло нейрогормональной активації є основою середньотяжкій і тяжкій СН; іАПФ розривають це порочне коло, не дозволяючи ангіотензину I перетворитися в ангіотензин II.
Основна перевага іАПФ при лікуванні СН - зменшення післянавантаження.
На жаль, дані препарати можуть викликати виражену ортостатичну гіпотонію. Більш того, існує ефект першої дози у вигляді значного зниження артеріального тиску, особливо якщо іАПФ був прийнятий в умовах уже існуючої гіпотонії, гіповолемії або гіпонатріємії, після попередньої терапії діуретиками; найбільше це стосується літніх людей. Стабільними пацієнтами без гіпотонії іАПФ переносяться добре. При розвитку гіпотонії можна підняти ніжний кінець ліжка вгору і ввести внутрішньовенно сольовий розчин.
Блокатори ангіотензинових рецепторів
Приклади терапії - лозартан, кандесартан або валсартан. На жаль, вони мають усі побічними ефектами іАПФ, включаючи ниркову дисфункцію.
Препарати діють на шкідливі ефекти підвищеного тонусу симпатичної системи. При призначенні в звичайній дозі вони можуть викликати гостру СН на тлі хронічної СН, але якщо дозу підвищувати поступово (наприклад, почати з бісопрололу і поступово збільшувати) під ретельним контролем стану хворого, β-адреноблокатори збільшують фракцію викиду, зменшують вираженість симптомів, скорочують частоту госпіталізації .
Є препаратом вибору у хворих з СН, дозволяючи домогтися адекватної частоти скорочення шлуночків і невеликого позитивного інотропного ефекту. Дозування і побічні ефекти обговорюються далі.
Цей потужний антиаритмический препарат буває корисний хворим з поганою функцією ЛШ. Єдине застосування - аритмії з наявністю клінічної симптоматики. Його не слід призначати як профілактичний засіб хворим, які не мають симптомів порушення ритму.
Імплантуються дефібрилятори і ресинхронізує терапія
У хворих з ознаками шлуночкових аритмій і СН прогноз дуже несприятливий. Незалежно від відповіді на антиаритмическую терапію, в кожному випадку слід розглядати варіант імплантації дефібрилятора. У хворих з вираженою затримкою внутрижелудочкового проведення імпульсу подовжена деполяризация може викликати несинхронно скорочення ЛШ. Коли цьому сприяє важка СН, слід проводити ресинхронізує терапію, при якій правий і лівий шлуночок скорочуються одночасно, що дозволяє домогтися більш координованого скорочення ЛШ.
Шунтування коронарних артерій або черезшкірне втручання на них збільшує функціонування гібернірующего через недостатнє кровопостачання міокарда і може використовуватися для лікування спеціально підібраних хворих з СН і ІХС. При необхідності можна виявити ділянки гібернірующего міокарда за допомогою стрес-ЕхоКГ і спеціальних ядерних методик.
Трансплантація серця - усталений і успішний метод терапії хворих з трудноизлечимой СН. Найбільш часті показання - ІХС і дилатаційна кардіоміопатія. Поява циклоспорину як засобу придушення імунітету підвищило виживаність протягом 1 року до 90% і вище. Брак донорів обмежує використання трансплантації, тому зазвичай донорські органи пересаджують молодим хворим з важкою симптоматикою.
Трансплантація серця протипоказана хворим із захворюванням легеневих судин, викликаним тривало існуючої СН, зі складними вродженими захворюваннями серця (синдром Ейзенменгера), з первинною легеневою гіпертензією. Разом з тим пересадка комплексу серце-легені при синдромі Ейзенменгера дуже корисна.
Хоча пересадка серця, як правило, покращує якість життя реципієнта, можливі серйозні ускладнення.
- Відторгнення. Незважаючи на рутинне застосування циклоспорину А, азатіоприну і кортико-стероїдів, відторгнення відбувається досить часто і проявляється СН, аритмією або змінами на ЕКГ; для діагностики необхідна біопсія серця до початку лікування високими дозами кортикостероїдів.
- Швидкий розвиток атеросклерозу. Рецидивирующая СН часто пов'язана з прогресуючим атеросклерозом коронарних артерій донорського серця. Цей стан не обмежується особами, яким робили трансплантацію з приводу хвороби коронарних артерій, і, найімовірніше, буває проявом хронічного відторгнення. Стенокардія рідко зустрічається, так як серце денервированной.
- Інфекція. Опортуністична інфекція цитомегаловірусом або Aspergillus залишається головною причиною смерті реципієнтів після трансплантації.
Серцева недостатність у людей похилого
- Захворюваність з віком підвищується, досягаючи 5-10% у осіб старше 70 років.
- Часто виражена діастолічна дисфункція.
- Інгібітори АПФ поліпшують стан пацієнтів і знижують летальність, проте їх прийом пов'язаний з імовірністю розвитку ортостатичної гіпотензії.
- Зазвичай необхідні петльові діуретики, однак при нетриманні сечі або гіперплазії передміхурової залози переносимість їх може бути поганий
Пристрої, які допомагають роботі шлуночків
Кількість донорських органів досить обмежена, що стало причиною появи пристроїв, які допомагають роботі шлуночків (УПРЖ). УПРЖ послужили «містком» до пересадки серця, а раніше їх застосовували в якості потенційної тривалої або цільової терапії. Вони покращують серцевий викид, використовуючи ролик, центріфужний або пульсуючий насос, в деяких випадках імплантується і переносний. Ці прилади відсмоктують кров через канюлю, встановлену в передсердя або верхівку шлуночка, і нагнітають її в легеневу артерію або аорту. УПРЖ зроблені не тільки для того, щоб розвантажити шлуночки, але і щоб підтримати малий і великий кола кровообігу. Їх широке поширення обмежене через ускладнення: геморрагий, системної емболії, інфекції, нейрогенних і ниркових наслідків.