рак желудка.doc
РАК ШЛУНКУ
У всьому світі рок шлунка є однією з найбільш частих причин смерті від злоякісних пухлин. Симптоматика на ран-ній або курабельной стадії мінімальна або відсутня, в зв'язку з чим хворі звертаються до лікаря надто пізно і тому лише 15% з них переживають 5 років, незважаючи на підвищення дл-ських можливостей та удосконалення методів лікування.
Епідеміологія. Найбільш часто рак шлунка спостерігається у жи-телей Японії, Центральних і Південних Анд і деяких регіонів
Східної Європи. Рак шлунка став набагато рідше реєструватися в США, країнах Західної Європи. Рак шлунка в 2 рази частіше за-болевают чоловіки, старше 50 років. Після 70 років частота цього заболе-вання значно знижується.
Етіологія. Причини раку шлунка невідомі. Припускають участь в механізмі розвитку захворювання N-нітрозних сполук, що утворилися при перетворенні нітратів їжі в нітрати, які в шлунку взаємодіють з вторинними або третинними амінами. Існує гіпотеза про те, що фактором, що сприяє заболева-, ня, служить зміна вживання з їжею насичених солей, маринованих продуктів і копченостей. Відзначено, що люди, зло-які вживають алкогольними напоями, багато палять, нерегу-лярні харчуються, приймають надмірно гарячу їжу, їжу після тривалої температурної обробки, грубу їжу, механічні-скі травматичну слизову оболонку, що вживають в їжу пе-регретие жири, хворіють на рак шлунка найбільш часто.
До сприяючих чинників відносять атрофічний гаст-рить, поліпоз шлунка, каллезной виразки шлунка.
^ Локалізація раку шлунка
-поверхневий рак (локалізація в слизовій оболонці)
-інвазивний рак (локалізація не глибше підслизового шару). ^ Гістологічна класифікація
1. Недиференційовані форми.
2. Диференційовані форми:
Іноді пухлина в різних ділянках може мати різне гіс-тологических походження і будову, включаючи в себе в різних комбінаціях різні форми раку. Пухлини можуть бути діморф-ними, тріморфнимі. До рідкісних форм раку відносять: плоскоклеточ-ні раки (канкроіди), аденоакантома (аденоканкроід). Перша відбутися у-ит з дістонірованного епітелію стравоходу, а друга - з залозистої тканини і багатошарового плоского епітелію. Як рідкість описують остеопластичний рак, аденокарциному з миготливого епітелію і карціносаркому (пухлина, що має одночасно елементи і раку, і саркоми).
РОСТ І ПОШИРЕННЯ РАКУ ШЛУНКА. Зростання ракової пухлини відбувається за рахунок розмноження її власних клітин. Які оточують пухлину, клітини в процес пухлинного росту не залучаються. Метаста-зирование при раку шлунка відбувається головним чином за лімфа-ної системі. Поширення від пухлин, розташованих у верхній правій частині шлунка, відбувається до вузлів по ходу лівої шлункової артерії, від пухлин лівій верхній частині шлунка - до вузлів по ходу селезінкової артерії, від пухлин нижньої третини шлунка - до вузлів по ходу гілок печінкової артерії. Спочатку в бли-жайшіе регіонарні вузли, розташовані поблизу від стінки шлунка у великої і малої кривизни, потім разом з лімфою направляється в систему більш віддалених вузлів, а звідти - через грудної лімфатіче-ський проток в верхню порожнисту вену. Лімфатичні шляхи шлунка широко анастомозируют між собою, найменше перешкоду для від-струму лімфи в призначеному напрямку призводить до того, що вона на-чина надходити в судини сусідній області. Відповідно до цього змінюється і напрямок шляхів метастазування. Метастазування раку шлунка може відбуватися і гематогенним шляхом в тому випадку, коли пухлина проростає в просвіт судин і клітини її, відриваючись, переміщаються потоком крові. Найчастіше вони направляються в систему ворітної вени. Поширення метастазів може відбуватися і пу-тем імплантації з поверхні пухлини, що проростає серозну оболонку шлунка, і потрапляти в черевну порожнину, осідати на паріе- ментальною або вісцеральної очеревині, найчастіше в нижньому відділі жи-Вотан.
^ КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА за ступенем ПОШИРЕНОСТІ
1 стадія - Пухлина не виходить за межі слизової оболонки, чітко обмежена і не має регіонарних метастазів.
2 стадія - Пухлина великих розмірів, поширюється на всі шари стінки шлунка, крім серозного, шлунок рухливий і з прилеглими органами не є спаяний. Поодинокі рухливі метастази є тільки в найближчих регіонарних вузлах.
3 стадія - Пухлина, що проростає крізь всі шари стінки шлунка, зростається з навколишніми органами, що має множест-ються регіонарні метастази.
4 стадія - Пухлина будь-яких розмірів і будь-якого поширення при наявності віддалених метастазів.
^ МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА
1.За ознакою Т (первинна пухлина).
То - первинна пухлина не визначається;
Ti - пухлина будь-яких розмірів, вражає тільки слизову оболонку або залучає і під слизову;
Tg - пухлина інфільтрує стінку шлунка до субсерозной обо-лочки;
Tg - пухлина проростає серозну оболонку без інвазії в сусідні ор-гани;
Т4 - пухлина, що проростає всю товщину шлункової стінки, опу-холи, що поширюються на сусідні органи.
2. За ознакою N (регіональні лімфатичні вузли).
Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лим-фатические вузлів;
Ni - метастази тільки в найближчих вузлах;
N2 - більш велике ураження вузлів, які можуть бути видалені-ни;
N3 - видаляються вузли по ходу аорти, a.illiaca.
'3. За ознакою М (віддалені метастази).
Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
mq - віддалені метастази відсутні;
'Mi - віддалені метастази є.
КЛІНІКА. Клінічні прояви раку шлунка вельми разнооб-різні і залежать від розмірів і форми росту пухлини, її локалізації, стадії захворювання, а також від фону, на якому виникає пухлина-ше поразку.
Умовно виділяють місцеві і загальні прояви хвороби. До місць-ним симптомів відносять тупий біль у верхній частині живота, нудоту, блювоту, відрижку, зниження апетиту, аж до відрази до Незнач-рим видам їжі (м'ясні страви), тяжкість в епігастральній ділянці після їжі, шлунковий дискомфорт, швидку насичуваність при прийомі їжі, дисфагію. Вищезазначені симптоми характерні для далеко зайшов раку шлунка. Частота їх виявлення залежить від локалізації і розмірів пухлини.
Загальні прояви захворювання - невмотивована загальна сла-бость, схуднення, зниження працездатності, стомлюваність, вя-лость, апатія, дратівливість, збудливість розвиваються до воз-нення місцевих проявів раку шлунка. Наявність загальних сім-птом часто свідчить про пізній стадії захворювання.
На ранніх стадіях розвитку раку шлунка досить тривалий час клінічні прояви хвороби відсутні або не різко ви-ражени, не завдаючи хворому серйозних незручностей, що і є головною причиною пізнього звернення хворого до лікаря (80% біль-них надходять в стаціонар з пізніми стадіями раку шлунка) .
Рак пілоричного відділу шлунка проявляється різними сім-птом, зумовленими звуженням виходу зі шлунка і нарушени третьому евакуації його вмісту. Найбільш часті симптоми: тяжкість, почуття розпирання в епігастральній ділянці і швидкого насичення після прийому їжі. Швидко приєднується відрижка повітрям, а згодом - їжею. При вираженому порушенні евакуації їжі з'являється відрижка «тухлим», блювота неперетравленої їжею. При багаторазовій блювоті розвиваються виражені порушення водно-електролітного балансу і КОС (зневоднення, зниження ОЦК, гіпо- калиемия, гіпохлоремія, гіпонатріємія, метаболічний алкалоз).
^ Рак проксимального відділу шлунка. Тривало протікає Бессі-птомно. Найбільш частим симптомом є біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в ліву половину грудної клітки і носить нерідко нападоподібний характер по типу стенокардії. При рас-рення пухлини на кардиальное кільце і черевну частину пі-щевода з'являється дисфагія, що виявляється в скруті перехожих-дення їжі.
^ Для локалізації раку в кардіальної частини характерні слюноте-чення, тривала наполеглива гикавка за рахунок проростання пухлиною вет-вей диафрагмального нерва, а також блювота слизом і недавно з'їдений-ної неперетравленої їжею.
^ Рак тіла шлунка. Характерно тривалий латентний перебіг. Ні-рідко першим симптомом раку тіла шлунка є профузне ж-лудочное кровотеча, що виявляється блювотою кров'ю або рідко-стю кольору «кавової гущі». Нерідко відзначається мелена.
^ Рак великої кривизни, шлунка. Тривало відсутня характер-ва клінічна симптоматика. Місцеві прояви захворювання визначаються в пізніх стадіях. Проростання раку великий крівіз-ни шлунка в поперечно-ободову кишку призводить до формування свища. Клінічно ускладнення проявляється у вигляді проносів з примі-сом неперетравленої їжі, блювання шлунковим вмістом з запахом - калових мас. Іноді пухлина, проростаючи в товсту кишку (без обра-тання свища) звужує її просвіт, що проявляється частковою або повною кишковою непрохідністю.
^ Тотальне ураження шлунка раком. Спостерігається при ендофіт-ної формі росту пухлини і проявляється клінічно у вигляді постійного-них тупих болів в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, пере-конання, швидкого насичення після їжі. У хворих виявляються і різні загальні симптоми ракового ураження шлунка.
У клінічній картині захворювання прийнято виділяти ряд син-дром.
1. Синдром «малих ознак Савицького», який включає:
-зміна самопочуття хворого з появою невмотивованої загальної слабкості;
-невмотивоване стійке зниження апетиту аж до тебе усуне-ня до їжі;
-явища «шлункового дискомфорту»;
-безпричинне прогресуюче схуднення, що супроводжується блідістю шкірних покривів і іншими явищами анемизации.
2. Синдром порушення прохідності каналу шлунка.
3. Синдром порушення евакуаторної функції шлунка і шлункової диспепсії.
4. Загальний дистрофічний синдром.
5. Больовий синдром.
6. Астено-невротичний синдром.
7. Синдром компресії пухлиною оточуючих органів і тканин.
8. Синдром лимфоидного метастазування.
9. Синдром пухлинної інтоксикації.
10.Сіндром ерозивних кровотеч.
Таким чином, клінічна картина захворювання досить ва-ріабельна. У зв'язку з цим співробітниками НДІ онкології ім. Н.Н.Петрова запропоновано поділ всіх випадків раку шлунка в соот-но до клінічним перебігом на 4 основних групи:
1. Захворювання, що протікає з переважанням місцевих шлункових
2. Захворювання, що протікає з переважанням загальних проявів.
3. Захворювання, що протікає з картиною патології інших органів.
4. Безсимптомні раки.
Разом з тим, поза сумнівом, що особливості клінічних проявле-ний і відмінності в клінічному перебігу раку шлунка найбільше за-висять від локалізації пухлини і практично завжди все раки шлунку потрібно ділити на раки верхньої третини шлунка (раки вхідного відділень-ла), раки середньої третини шлунка (раки тіла) і раки нижньої третини шлунка (раки вихідного відділу).
2. Новоутворення з подальшим інфікованому слизової.
3. Прорив стінки органу.
4. Флегмона шлункової стінки і інші ускладнення (гнійний лим-фаденіт, тромбофлебіт, флегмона заочеревинної клітковини і т.п.) ДІАГНОСТИКА. Скарги, анамнез, клінічні прояви зачас-ту бувають неспецифічними, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання. Об'єктивний огляд іноді дозволяє виявити пухлину за допомогою пальпації, а також іноді метастази. В основному рак шлунка підтверджується за допомогою спеціальних методів досліджень-ня.
1 .Фіброгастроскопія дозволяє уточнити тип пухлини, її поширенням странения, взяти біопсійний матеріал, діагностувати появле-ня ускладнень. Протипоказання:
-гострі запальні захворювання рота і глотки;
-захворювання стравоходу, що супроводжуються дисфагією;
-гострий інфаркт міокарда;
-гостре порушення мозкового кровообігу;
-недостатність кровообігу 3 стадії;
Остаточна діагностика раку можлива на підставі візуальний-ної картини атипии, даних гастроскопії і цитології. 2.Рентгенографія шлунка. Контрастне дослідження шлунка зазвичай включає вивчення стравоходу і основних показників со-стояння шлунка (рельєфу слизової оболонки, положення, форми і смещаемое ™ органу, моторно-евакуаторної функції). Поряд з цим оцінюється стан всіх відділів 12-палої кишки. Рентгенографічні ознаки раку шлунка:
а) потовщення складок в поєднанні з їх ригідністю, конверсією, об-ривом в певній ділянці, горбистий характер поверхні;
б) зниження еластичності і ригідність стінки шлунка;
в) випадання перистальтики в зоні ураження;
г) дефект наповнення контуру з утворенням горбистої «ніші» і де-формацією прилеглого ділянки м'язового шару. Краї «ніші» зазвичай не високі, без запального валу;
д) деформація склепіння або дна шлунка з наявністю вузлів на тлі газо-вого міхура;
е) деформація абдомінального відділу стравоходу з порушенням функ-ції в області кардії;
ж) каскадний перегин шлунка на рівні кардії;
з) наявність виразок в субкардіальному відділі. З.Термографія. Спосіб заснований на реєстрації теплоизлучения з по-поверхні шкіри, яке значно змінюється при розвитку з-відповідних судинних реакцій і зміни обміну речовин в тканинах хворого органу. Типовим для пухлини вважають посилення теплоизлучения з поверхні ділянки шкіри, відповідного рас-положення пухлини. Комп'ютерна томографія дозволяє отримати детальну інформацію про поширення пухлини на сусідні ор-гани.
4. УЗД органів черевної порожнини дозволяє визначити метастази в печінці і наявність асцитичної рідини. Морфологічне під-підтвердженням метастатичного ураження печінки може бути напів-чено при чрезкожной пункції пухлини під контролем УЗД з після-дме цитологічним дослідженням матеріалу.
5. За допомогою лапароскоп-uu можна оглянути передню поверхню шлунка, визначити проростання пухлиною його серозного шару, оглянути передневерхнюю і нижню поверхню печінки, селезінку, яєчники.
ЛІКУВАННЯ. Єдиний ефективний спосіб лікування - повне хірургічне видалення всіх уражених раком тканин. Зазвичай ви-полняют розширену гастректомію.
Абсолютним протипоказанням до виконання операції є IV стадія захворювання (при відсутності важких ускладнень хвороби - перфорації, профузного кровотечі, стенозі, коли вимушено доводиться виконувати паліативні втручання).
До відносних протипоказань операції відносять заболева-ня життєво важливих органів з декомпенсацією їх функціонального стану.
Результати хірургічного лікування раку шлунка залежать від ста-дии розвитку пухлини, її розмірів, форми росту, гістологічної структури і глибини ураження шлункової стінки. В останні го-, ди найбільші успіхи в лікуванні раку шлунка були досягнуті в Японії.
До паліативних операцій відносять паліативні резекції ж-лудка. Ці операції виконують зазвичай при різних ускладненнях іноперабельних раку шлунка (профузні кровотеча, перфорація, стеноз воротаря) при наявності технічної можливості видалити пухлину в межах здорових тканин, у хворих молодого і середнього віку без важких супутніх захворювань. Для поліпшення результатів лікування хворих на рак шлунка застосовують хіміотера-пию фторпохідні препаратами (5-фторурацил, фторофур).
Променеве лікування злоякісних пухлин шлунка в зв'язку з ма-лій ефективністю має досить обмежене застосування. Більш сприятливі результати відзначені у хворих на рак кардіальної частини шлунка (особливо при плоскоклітинному раку).
ПРОГНОЗ. У більшості хворих прогноз несприятливий. Ні-більша частина хворих підданих радикальної операції, виліковний-ється від цього грізного захворювання.
Одним з найважливіших факторів, що впливають на віддалені резуль-тати операції, є наявність метастазів в регіонарних лімфаті-чеських вузлах, а також проростання пухлиною серозного шару шлунка та сусідніх органів.
ПРОФІЛАКТИКА раку шлунка полягає в своєчасному ви-явище і лікуванні передракових захворювань (хронічний ахіліче-ський гастрит, виразкова хвороба шлунка, поліпи шлунка). Необ-обхідно диспансерне спостереження за цією групою хворих з вико-ристанням сучасних інструментальних методів дослідження (рент-генологіческіх і ендоскопічних).
1. Клінічна онкологія. Під ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.: Медицина, 1979. - Т.2. - С.148-247.
2. Окороков А.Н. - Лікування хвороб внутрішніх органів:
3. Русанов А.А. Рак шлунку. - М. Медицина, 1988. - 232с.
4. Керівництво з гастроентерології в 3 томах за редакцією РАМИ Ф.І.Комарова і член-кор. РАМН А.Л.Гребенева. - М .: