А.Л. Тихомиров, Г.П. Гришин, А.А. Кочарян, Д.С. Зінін
Кафедра акушерства і гінекології лікувального факультету МДМСУ, Москва
В останні час органосохраняющее лікування міоми матки стає одним з пріоритетних напрямків.
Ефективне органосохраняющее лікування міоми матки неможливо без повноцінного усвідомлення цього захворювання. У поняття «міома матки» входить гетерогенна група станів, що характеризує патологічна зміна матки. Міому матки лікар може називати одиничний вузол в матці розміром 1 см, що не має ніякого клінічного прояву, і множинну міому матки, відповідну 25 і більше тижнів вагітності, яка виявляється кровотечами і компресією суміжних органів. Тому підхід до лікування цього захворювання багато в чому залежить від правильного клінічного классифицирования. Існуючі на даний момент класифікації (гістологічна і по локалізації) неприйнятні в практичній гінекології і фактично не несуть ніякої тактичної інформації. Широко застосовуються в даний час показання до гістеректомії на практиці дають можливість спостерігати хворих до кордону в 12 тижнів, т. Е. Допускають пасивність щодо пацієнток з меншим розміром міом. На даний момент можна виділити чотири основні підходи до лікування міоми матки: радикальний, консервативно-пластичний, тимчасово-регресійний, стабільно-регресійний.
радикальний
Чи можна повністю обійтися без гістеректомії в лікуванні хворих на міому матки? На даний момент немає. Видаляти матку в ряді випадків все одно необхідно. Нижче ми розглянемо саме ті ситуації, при яких, незважаючи ні на що, все-таки доводиться розлучатися з органом.
Ситуація 1: у хворої крім міоми матки є супутні злоякісні або передракові захворювання статевих органів.
Ситуація 2: Міома матки гігантських розмірів - відразу ж виникає питання - що вважати критерієм «гігантські»? Однозначно відповісти складно, ця оцінка все-таки занадто суб'єктивна. Ми спробуємо описати наші суб'єктивні критерії. Міома матки гігантських розмірів - така міома повинна бути обов'язково множинної, т. Е. Вузлів в матці стільки, що навіть неможливо знайти фрагментів незміненого міометрія, вузли різного розміру і локалізації, ендометрій погано візуалізується і порожнину деформована. При пальпації вузли «кам'яні», при допплеровском дослідженні кровотік в них не визначається або незначний. Ось такі міоми матки можна називати «гігантськими». Створювати помилкове уявлення про гігантських міомах можуть одиничні крупні субсерозні вузли (10-20 см в діаметрі). Ретельне УЗД або МРТ дослідження дозволяє в таких спостереженнях виявити фактично незміненими матку, з якої виходить такий вузол. При таких ситуаціях можливе успішне проведення консервативної міомектомії.
Консервативно-пластичний
Основною метою цього методу лікування є відновлення репродуктивної функції жінки. До появи емболізації маткових артерій консервативна міомектомія була фактично єдиним ефективним методом органозберігаючого лікування хворих на міому матки. За десятиліття використання цього методу зафіксовано випадки успішного проведення даної операції при наявності декількох десятків міоматозних вузлів. Таким чином, технічна можливість виконання консервативної міомектомії існує у більшості пацієнток з міомою матки, але багато також залежить від підготовленості хірурга і доцільності проведення подібної операції в сучасних умовах. Поява емболізації маткових артерій уможливило лікувати частина хворих з використанням цього, менш травматичного методу, а накопичений досвід ведення вагітностей на тлі міоми матки дозволив в ряді випадків знімати показання до проведення консервативної міомектомії у жінок бажають завагітніти.
Коли вирішується питання про необхідність проведення консервативної міомектомії у жінки, яка планує вагітність, дуже важливо чітко визначити співвідношення користі і ризику від хірургічного втручання. Видалення міоматозних вузлів, хоча і відновлює цілісність і функціональність органу, але в той же час пов'язане з відомими ускладненнями і наслідками для репродуктивної системи. Основним ускладненням в сучасних умовах хірургії є спайковий процес, який в свою чергу може стати причиною безпліддя. Спроба видалення великої кількості вузлів також може бути не доцільною, так як безліч швів на матці може мати більш негативний ефект на подальшу реалізацію репродуктивної функції, ніж віддалені вузли.
Існують об'єктивні показання до проведення консервативної міомектомії у жінок планують вагітність.
1. Звичне невиношування вагітності.
2. Великі міжм'язові міоматозного вузли з вираженим центріпетальним зростанням.
3. Наявність міоми як передбачувана причина безпліддя.
4. Пізній репродуктивний вік (мало часу на реалізацію спроб вагітностей).
Безумовно, кожну конкретну ситуацію лікар повинен розглядати індивідуально, але все одно повинна існувати клінічна доцільність в призначенні хірургічного втручання. Якщо у жінки є невеликі субсерозні вузли, і ще не було спроб вагітності, то для неї повинен існувати шанс вагітності без попереднього хірургічного втручання. Потрібно чітко усвідомлювати, який результат буде отримано після проведеної консервативної міомектомії і наскільки цей результат поліпшить репродуктивні можливості пацієнтки.
Якщо у жінки немає репродуктивних планів, чи є взагалі клінічна доцільність виконання консервативної міомектомії, коли існує можливість проведення їй емболізації маткових артерій - процедури поєднаної з істотно меншим ризиком для здоров'я в цілому.
Ще один аспект доцільності проведення консервативної міомектомії у жінок, які планують вагітність, стосується підготовки до операції. У ряді випадків ми стикаємося з множинною міомою матки, при якій є різнокаліберні вузли, і важко віддати перевагу тому чи іншому методу лікування: для консервативної міомектомії - кількість вузлів занадто велике, що передбачає безліч розрізів і швів і велику крововтрату (хоча нами розроблений і впроваджений метод тимчасової атравматичного керованої інтеропераціонной вазокомпрессіі, різко знижує крововтрату і не вимагає гемотрансфузії - рис. 1, а емболізація маткових артерій - явно не зменшить великі вузли до НЕ значних розмірів. У такій ситуації слід віддати перевагу двохетапному підходу: на початку виконується емболізація маткових артерій і через 6 місяців вирішується питання про проведення консервативної міомектомії. При такому підході дрібні міоматозного вузли зникають, а великі стають доступнішими для акуратного проведення консервативної міомектомії.
Ефект кожної консервативної міомектомії повинен бути закріплений. Для цього після операції на 6 місяців призначаються агоністи ГнРГ. Цей курс необхідний як для повноцінного формування рубців на матці, так і для профілактики рецидивів. Використання агоністів ГнРГ за кілька місяців до операції, як це прийнято в ряді клінік, не раціонально, оскільки зменшення в розмірах дрібних міоматозних вузлів до операції робить їх непомітними під час операції, вузли пропускаються і не видаляються. В подальшому саме з цих, що не віддалених вузлів, нерідко виникають рецидиви.
Таким чином, консервативно-пластичний метод лікування міоми матки спрямований на відновлення репродуктивної функції у жінок з цим захворюванням. Однак його використання має бути клінічно доцільним, т. Е. Ефект від його використання не повинен погіршувати вже наявну ситуацію.
Стабільно-регресійний
Ішемія - «ахіллесова п'ята» міоми матки. При припиненні кровопостачання міоматозних вузлів будь-яким методом (емболізація маткових артерій - ЕМА, трансвагінальна оклюзія, лапароскопічне або лапаротоміческім лігування маткових артерій) в них відбуваються дегенеративні процеси, що призводять до необоротного зменшення їх розмірів. На мікроскопічному рівні міоматозного вузли піддаються дегідратації коагуляційного некрозу, гіалінозу, і в подальшому кальціфіціруются, чітко відмежовуючись від навколишнього міометрія.
В даний час найбільш поширеним ішемізаціонним методом органозберігаючого лікування міоми матки є емболізація маткових артерій. Як відомо доступ до маткових артеріях здійснюється за допомогою пункції правої стегнової артерій за стандартною методикою Сельдингера. Перед безпосереднім введенням емболізата проводиться селективна ангіографія маткової артерії зліва і справа (рис. 2), на якій видно аномально сформована судинна мережа, що складається з штопорообразно звивистих судин, рясно васкулярізірующіх тканину міоми, і її конфігурація, по суті, визначається цією аномальної судинної мережею ( рис. 3). При цьому метою емболізації є повна оклюзія судинного русла міоматозних вузлів, що досягається введенням емболізата. Рухаючись з потоком крові, емболізат заклинює просвіт судин міоми (рис. 4). Після емболізації кровотік по тонких і звивистих судинах міоми припиняється, що видно на контрольних ангиограммах (рис. 4), з'являється ретроградний струм у внутрішню клубову артерію. У маткових артеріях залишається повільний залишковий кровотік.
Однак наші дослідження свідчить про те, що судинний малюнок ряду міоматозних вузлів, з рясним кровообігом, за даними передопераційної допплерометрії, не завжди вдається зареєструвати за селективної двосторонньої ангіографії маткових артерій, що може різко знижувати клінічну ефективність проведеного втручання. У таких спостереженнях, піднімаючись вище по аорті, через яїчниковую артерію ми проводимо селективну двосторонню ангіографію проксимальних відділів яєчникових гілок висхідних відділів маткових артерій (рис. 5), що дозволяє візуалізувати і селективно емболізірованного, що не контрастіруемие стандартним доступом, судинні басейни таких міоматозних вузлів (рис . 6).
Це не тільки дозволяє вирішувати часом не вирішуване завдання при кровопостачанні вузлів тільки з гілок яєчникових артерій, але і значно підвищує ефективність проведеного ангіографічної лікування міоми матки при асоційоване їх кровопостачанні. Тому вже давно у своїй клінічній практиці ми використовуємо назву «Емболізація міоми матки» і виключно цінуємо стовідсотковий консенсус гінеколога і інтервенціального хірурга-радіолога.
Найбільш часто для емболізації використовуються частки з полівінілалкоголя (ПВА). Розмір ПВА частинок, які використовуються для емболізації маткових артерій коливається від 355 до 710 мікрон. Також для емболізації можуть бути використані мікросфери «Embosphere», золоті кульки та ін. Нормальні міометріальние гілки маткових артерій залишаються прохідними.
Процедура займає від 20 до 60 хвилин, в середньому 35 хвилин. Тривалість процедури визначається особливістю ангиоархитектоники судин малого таза, а також квалифицированностью лікаря, що виконує дане втручання.
Доза опромінення, яку отримують яєчники під час емболізації маткових артерій, як показав ряд досліджень, не робить значимого негативного впливу як на організм в цілому, так і на фертильную функцію жінки. В результаті емболізації маткових артерій відбувається інфаркт міоматозних вузлів, при цьому тканину міометрія страждає в значно меншому ступені. Це пов'язано з тим, що артерії, що живлять міоматозного вузли - кінцеві, а в міометрії є багате коллатеральное кровопостачання.
Технічно виконати емболізацію можна при будь-якому вигляді міоми матки, але накопичений за останні роки досвід показує, що у цього методу є ніша, обумовлена клінічної доцільністю. Вище ми вже описували ситуації, в яких емболізація маткових артерій показана пацієнткам. Це, як правило, множинна міома матки, хоча можливе проведення ЕМА і при наявності одного вузла, це також підготовка до консервативної міомектомії при комбінації великих і дрібних міоматозних вузлів. Додамо унікальний ефект ЕМА на субмукозні і перешеечная вузли, які в подальшому експульсіруются з матки. Але більш детально хотілося б зупинитися на ситуаціях, коли ЕМА проводити не рекомендується. В першу чергу це гігантські міоми матки - більше 20-25 тижнів з безліччю різнокаліберних вузлів, практично повною відсутністю незміненого міометрія. Ефект від такої емболізації буде недостатнім, матка в цілому істотно не зменшиться. ЕМА не слід проводити при наявності одиничних субсерозних вузлів на тонкому підставі - ці вузли зменшаться, але, як правило, в майбутньому пацієнтку можуть хвилювати періодично виникають болі від решти вузлів. Такі вузли найкраще оперувати. Ітрамуральние, але не субмукозні вузли, розмір яких наближається до 10 см і більше при емболізації зменшуються несуттєво, тому емболізірованного такі вузли можна або перед консервативною міомектомією, або при наполегливому бажанні пацієнтки уникнути порожнинної операції (лапаротоміческім або лапароскопічної). Будь-які прикордонні і злоякісні процеси в геніталіях, очевидно, також є протипоказанням для ЕМА за винятком ургентної зупинки маткової кровотечі в якості підготовчого етапу до подальшого основному або паліативному лікуванню у онколога. Недостатній ефект дає емболізація при спочатку поганому кровопостачанні міоматозних вузлів, тому допплерометрия є найважливішим методом обстеження перед вирішенням питання про проведення ЕМА. У тому випадку, якщо пацієнтка має непереносимість йоду, собівартість ЕМА різко зростає, так як для проведення цієї процедури використовується не стандартний НЕ йод-якому контраст.
На відміну від великої хірургії емболізація маткових артерій не закриває шлях до використання всіх інших методів лікування міоми матки. Емболізація маткових артерій може застосовуватися у жінок, що мають репродуктивні плани, так як накопичений досвід показує, що суттєвих порушень в перебігу вагітності у жінок, які перенесли ЕМА, немає.
Таким чином, органосохраняющее лікування хворих на міому матки - завдання цілком здійсненне, і її здійснення можливе практично при будь-якій ситуації якщо:
1. Ні супутньої патології, при якій необхідно видаляти матку.
2. Є хоча б теоретична можливість її зберегти.
3. Є бажання пацієнтки.
4. Відсутній тиск з боку лікаря, що схиляє пацієнтку до гістеректомії.
5. Є обладнання, вміння і бажання лікаря допомогти, як хочеться пацієнтці, а не так, як зручно лікаря.