В даний час навряд чи знайдеться будь-яке велике хірургічне, а тим більше онкологічний заклад, де не лежали б хворі з різними пухлинами щитовидної залози. У той же час в цій проблемі багато незрозумілих питань і суперечливих точок зору як в області патогенезу, так і по відношенню до критеріїв для визначення злоякісності пухлин щитовидної залози. До теперішнього часу відсутня єдина класифікація. Залишаються діскутабельнимі питання про сутність так званої доброякісної метастазуючою аденоми, про природу пухлин аберрірующіх щитовидних залоз. Немає єдиної точки зору на методику оперативного втручання, застосування променевої терапії і інші питання.
Ми спостерігали 229 хворих із злоякісними та 297 хворих з доброякісними пухлинами щитовидної залози - всього 526 хворих (Інститут експериментальної і клінічної онкології АМН і Московський міський онкологічний диспансер). Крім того, один з нас під час роботи в Киргизії і Таджикистані спостерігав значне число хворих з різними новоутвореннями щитовидної залози.
Щитовидна залоза розвивається з медіального зачатка, що утворюється з потовщення ротоглоточного епітелію в місці, згодом відповідному сліпому отвору кореня язика. До теперішнього часу дискутується питання про участь бічних зачатків у формуванні щитовидної залози. У міру зростання епітелію відбувається впровадження серединного зачатка в глиб підлеглих тканин у вигляді щитовидної-мовний тяжа. На нижньому кінці серединного зачатка намічаються права і ліва частки. В процесі розвитку зародка серединний зачаток щитовидної залози від внутрішньої поверхні глотки видаляється до передньої поверхні шиї. Уздовж всього шляху, який проходить серединний зачаток, а також по шляху відходження бічних закладок, можуть отшнуровиваться окремі частинки, які є додатковими щитовидної залозами і при житті не розпізнаються. Клінічно вони визначаються тоді, коли зазнають патологічних змін. Додаткові щитовидні залози можуть розташовуватися в будь-якому місці первинної закладки щитовидної залози: від заснування мови до дуги аорти і в сторони до трапецієподібних м'язів, що і служить причиною незвичайного розташування зобов і новоутворень.
Пухлини щитовидної залози, мабуть, слід віднести до дисгормональних. Між щитовидною залозою і гіпофізом є тісний взаємозв'язок. Передня частка гіпофіза продукує тиреотропний гормон. Останній, діючи на щитовидну залозу, стимулює її функціональну активність. Якщо продукція ТТГ підвищена, в щитовидній залозі виникають проліферативні процеси, на тлі яких можуть розвиватися доброякісні та злоякісні пухлини. У свою чергу надмірна кількість тиреоїдних гормонів пригнічує ТТГ.
До теперішнього часу зв'язок між доброякісними і злоякісними пухлинами щитовидної залози не з'ясована. Багато дослідників вважають аденому щитовидної залози передракових захворюванням і призводять високі цифри її виникнення злоякісної пухлини (від 6 до 16% у вітчизняній літературі і від 6 до 33% в іноземній). Можливість виникнення злоякісної пухлини найбільш імовірна в аденомах щитовидної залози, в яких відзначається проліферація клітин з утворенням сосочкових структур і солідних клітинних розростань.
З часів Wegelin вважається, що в місцях ендемічного зобу рак щитовидної залози зустрічається значно частіше. У районах зобної ендемії рак щитовидної залози зустрічається рідко, виняток становлять райони ендемічного зобу в Казахстані, де рак щитовидної залози спостерігається часто. Американські дослідники знайшли, що частота раку щитовидної залози в «зобно» областях Чикаго і Детройта така ж, як і в «незобних» областях Бирмингама і Далласа. Їх дослідження показали, що рак щитовидної залози може виникнути з ділянок нормальної тканини щитовидної залози навіть у тих випадках, коли в інших відділах є картина зоба. Слід припустити, що в одних випадках пухлини виникають в здорової тканини щитовидної залози, а в інших - відбувається озлокачествление раніше існуючої аденоми.
Н. П. Напалков показав, що в умовах експериментально відтвореного вогнища зобної ендемії у щурів частота пухлин щитовидної залози (в тому числі і злоякісних) схильна до різких хвилеподібним коливанням протягом ряду послідовних поколінь тварин. Це дозволяє пояснити, чому в природних умовах одні дослідники дійшли висновку про підвищену частоту раку щитовидної залози у населення в районах зобної ендемії, а інші - не могли цього встановити. Одночасно було показано, що підвищена секреція ТТГ не є обов'язковою умовою розвитку пухлин щитовидної залози. На підставі сучасних експериментальних робіт було висловлено припущення, що ТТГ гіпофіза є лише активує фактором, що сприяє відбору пухлинних мутантних клітин. Гиперсекреция і навіть звичайний рівень продукції цього гормону підтримують лише необхідну інтенсивність проліферативних процесів, в ході яких йде прогресивний відбір і подальше наростання ознак автономності клітин, що вступили на пухлинний шлях розвитку.
В даний час є дані про певний участю імунних механізмів у виникненні і розвитку деяких форм патології щитовидної залози, в тому числі і злоякісних пухлин.
В останні роки з'явилися повідомлення про збільшення частоти раку щитовидної залози у дітей, що пояснюється впливом рентгенівського проміння в період новонародженості і в ранньому дитячому віці. Результати дослідження в Японії, де населення піддалося опроміненню під час ядерного вибуху в 1945 р показують, що рак щитовидної залози зустрічається у них в 5 разів частіше, ніж у неопромінених, при цьому він виявляється в більш молодому віці.
Злоякісні пухлини щитовидної залози зустрічаються частіше у жінок, в організмі яких є ряд умов, що привертають до гіперпластичних процесів в залозі. Співвідношення числа жінок і чоловіків при раку щитовидної залози складає за нашими даними, 2,1: 1. Злоякісні пухлини щитовидної залози частіше зустрічаються у віці, звичайному для ракових захворювань взагалі, т. Е. В 40 -60 років. Середній вік хворих на злоякісні пухлини щитовидної залози для жінок - 46 років, для чоловіків - 42 роки.
Симптоми і клінічний перебіг. При раку щитовидної залози частіше уражається одна частка, рідше до процесу залучаються обидві частки. Консистенція пухлини може бути найрізноманітнішою - від щільної до м'якої. Пухлина спочатку рухлива, але в міру зростання вона втрачає рухливість. Пухлина зазвичай безболісна.
При розвитку раку в незміненій щитовидній залозі перебіг хвороби більш швидке, з вираженими ознаками злоякісності. При появі злоякісної пухлини на тлі попередньої аденоми захворювання протікає більш тривалий час (роками) і розвиток всіх клінічних симптомів не настільки швидке. У багатьох випадках суб'єктивні відчуття на початку хвороби незначні і не відрізняються від звичних для хворого відчуттів при звичайній аденомі. Іноді проявляється хворобливе напруга в пухлини. При розвитку раку на тлі попередньої аденоми патологічний процес не захоплює всю частку відразу, тому пухлина в різних ділянках має неоднорідну консистенцію і неоднакову щільність, але її зростання характеризується постійністю і прогресуванням. Має значення зміна темпів зростання попередньої аденоми.
У міру розвитку злоякісна пухлина щитовидної залози проростає капсулу і починає поширюватися на сусідні тканини, вражаючи трахею, рідше стравохід, м'язи, судинно-нервовий пучок шиї (головним чином внутрішню яремну вену), стискаючи поворотний і симпатичний нерви. При раку щитовидної залози найчастіше розвивається розлад дихання, залежне головним чином від тиску пухлини на трахею. При розташуванні пухлини в задніх відділах щитовидної залози вона рано проростає капсулу, яка в цих ділянках тонше, ніж спереду і з боків, і викликає дуже ранні розлади фонації, дихання, дисфагію. Напрямок зростання злоякісної пухлини буває різним, і це обумовлює превалювання тих чи інших клінічних симптомів. При раку відзначається захриплість в результаті здавлення або проростання поворотного нерва і паралічу голосових зв'язок. Тому важливо раннє ларингологічний дослідження.
У випадках загрудинної поширення злоякісної пухлини наступають явища здавлення і зміщення органів і судин середостіння.
Діагностика злоякісних пухлин щитовидної залози важка. Інкапсульована пухлина не має ознак, що дозволяють відрізнити її від аденоми щитовидної залози. Потрібно ретельно вивчати клініку і враховувати зростання пухлини, асиметричність і зникнення сферичності контурів залози, щільну консистенцію пухлини. Однак швидке зростання пухлини, який відзначають у 1/3 хворих, спостерігається також при тиреоїдитах.
Лікування. Проблема лікування хворих із злоякісними пухлинами щитовидної залози є складною внаслідок діагностичних труднощів, поліморфізму структури пухлин, можливого великого і раннього метастазування, діскутабельнимі багатьох питань, пов'язаних з комплексним лікуванням.
Принцип тотальної тиреоїдектомії при будь-якій формі і стадії раку щитовидної залози не знаходить обгрунтування, особливо якщо виходити з окремих патологоморфологічний форм злоякісних пухлин щитовидної залози.
Ще по темі: