Сторінка 20 з 25
Мал. 36. Рентгенограма нижньої щелепи хворого К. Вторинне зміщення відламків після остеосинтезу.
Порушення техніки остеосинтезу відзначені при застосуванні різних методів, але на першому місці за частотою стоїть кістковий шов. Це цілком зрозуміло, тому що шов кістки є найпоширенішим методом остеосинтезу при лікуванні переломів нижньої щелепи.
При вивченні помилок, допущених в ході оперативного закріплення уламків за допомогою шва, відзначені наступні.
- Отвори на уламка щелепи для проведення шовного матеріалу наносили близько від площини зламу (ближче 1 см), що створювало неміцну фіксацію і призводило до запального процесу.
- При накладенні петлеподібного шва отвору не розташовувалися по лінії, перпендикулярній площині зламу. Недотримання цього правила призводило до закріплення уламків в хибному положенні і порушення прикусу.
Мал. 37. Рентгенограма нижньої щелепи. Порушення техніки остеосинтезу.
- При накладенні вісімкоподібних шва або комбінації вісімкоподібних і петлеподібного швів при переломах в області кута щелепи отвір на великому уламку розташовувалося дуже близько (менше ніж на 0,5 см) від нижнього краю нижньої щелепи. Чим ближче проходив перехрещення вісімкоподібних шва до кінця уламка (рис. 37), тим більше зростала небезпека травматичного остеомієліту з секвестрацією нижнього краю щелепи трикутної форми.
- У випадках, коли не враховували індивідуальне розташування нижньощелепного каналу і коренів зубів, відзначені пошкодження судинно-нервового пучка і коренів зубів, що призвело до утворення гематоми, запальним процесам, невралгії і невритів нижнеальвеолярного нерва.
- При просверливании отворів в уламка для проведення шва бором на великих оборотах, коли не забезпечується його охолодження за допомогою струменя рідини, наступав перегрів кістки, який приводив до рарефіцірующему оститу в області отвору.
Мал. 38. Рентгенограма нижньої щелепи: спина введена в нижньощелепний канал.
- При накладенні шва жилкою вузол після зав'язування не деформована шляхом оплавлення нагрітим інструментом, що згодом приводило до його розв'язанню.
Під час остеосинтезу за допомогою металевого стержня або спиці відзначені випадки потрапляння їх в нижньощелепний канал (рис. 38).
До порушень техніки остеосинтезу відносяться також помилки, пов'язані з недостатнім проведенням скрепітелей (штифта, спиці) в один з уламків або проведенням його повз уламка.
При проведенні остеосинтезу за допомогою металевого стержня відзначено, що введення його в кістку нижньої щелепи в осіб похилого віку найчастіше досягається з великими труднощами. У наших спостереженнях відзначені і такі ускладнення при внутрикостном остеосинтезе, як деформація штифта (спиці) в момент введення (рис. 39).
Під час проведення операції бувають і такі невдачі, як, наприклад, розрив дроту в момент скручування кінців при накладенні шва. Це досить часте явище, як правило, не фіксується в історіях хвороби.
Мал. 39. Рентгенограма нижньої щелепи. Деформація стрижня.
Серед технічних погрішностей, що спостерігалися при проведенні остеосинтезу, слід зазначити переломи інструментів і залишення в операційній рані сторонніх тіл. Поломка інструментів під час операції - явище порівняно рідке, але все ж зустрічається (рис. 40).
При проведенні остеосинтезу не у всіх випадках вдавалося точно зіставити відламки і досить міцно скріпити їх у момент операції. У подібних ситуаціях доводилося вдаватися до додаткового накладання назубних дротяних шин або ж користуватися іншими ортопедичними заходами, для того щоб виправити неточність зіставлення уламків і доповнити фіксацію, зробивши її більш надійною. Причини, що лежать в основі цієї похибки, залежать від термінів оперативного втручання, локалізації перелому, способу вправляння уламків (експонування області перелому або ж зіставлення уламків «наосліп»), методу знеболення.
Недостатньо міцне скріплення уламків в момент операції зустрічалося при різних видах остеосинтезу (внутрішньокісткові спиці, шов кістки, металополімерний остеосинтез, внутрішньокісткового введення металевого стержня), і це змушувало негайно доповнювати фіксацію ортопедичними заходами.
Мал. 40. Рентгенограма нижньої щелепи. Видно чужорідне тіло - головка бору.
Одним з важливих умов попередження післяопераційних ускладнень є ретельний гемостаз при виробництві остеосинтезу.
Освіта гематоми в післяопераційному періоді відзначено у 2,69% спостерігалися нами хворих. Найбільш часто ускладнення виникало при остеосинтезі в області кута нижньої щелепи. Гематоми найчастіше утворювалися при пошкодженні дрібних стовбурів м'язових судин, а також у випадках поранень нижньої альвеолярної артерії при нанесенні отворів для кісткового шва. Нерідко кровоточать судини залишалися неперев'язаному через те, що під дією інфільтрації тканин новокаїном з додаванням адреналіну ці судини в процесі операції перебували в стані спазму. Важливою обставиною було і те, що в результаті прагнення до використання малих розрізів при виробництві остеосинтезу, особливо в області кута нижньої щелепи, асистент, для того щоб створити сприятливі умови при маніпуляціях на кістки, змушений з великим зусиллям розводити м'які тканини. У процесі зіставлення та закріплення уламків пошкоджені судини м'яких тканин стискаються гачками, і створюється видимість благополуччя щодо можливого кровотечі. Накладення швів на м'які тканини без ґрунтовної перевірки наявності кровоточивих судин також було причиною виникнення гематом.
Одним з частих ускладнень, що виникають при здійсненні остеосинтезу, є травма крайової гілки лицевого нерва і нижнього луночкового нерва.
Причини пошкодження крайової гілки лицевого нерва пов'язані з індивідуальними варіантами розташування її, проведенням розрізів близько до нижнього краю щелепи, з перев'язкою лицьовій артерії близько місця перегину її через край щелепи, а також з посиленим розтягуванням країв рани, особливо верхнього клаптя, в якому проходить нерв ( головним чином, при операціях на мищелкового відростка нижньої щелепи).
Пошкодження нижнього ямкового нерва виникали в результаті травматичного виконання оперативного втручання та порушення техніки остеосинтезу при зіставленні уламків, відшаровування м'язів, просверливании отворів для кісткового шва.
Слід зазначити, що пошкодження крайової гілки лицевого нерва і особливо нижнього луночкового нерва в ряді випадків могло бути попереджено. Проведення розрізу в найбільш безпечній зоні, атравматичного маніпуляції при розведенні країв рани і відшаруванні м'яких тканин, нанесення отворів в кістки з урахуванням розташування нижньощелепного каналу - ось основа профілактики цих небажаних ускладнень.