Основні ускладнення неправильного позиціонування пацієнта
Пошкодження периферичних нервів
Американською асоціацією анестезіологів було проведено дослідження, в якому було проаналізовано всі судові позови, які стосуються анестезіології. Результати дослідження виявилися досить цікавими: 32% всіх позовів були пов'язані зі смертю під час анестезії, 16% - пошкодженням периферичних нервів, 12% - пошкодженням головного мозку. Як ми бачимо, пошкодження периферичних нервів є досить поширеним ускладненням анестезії. Важливо, що пошкодження периферичних нервів можуть протікати безсимптомно і залишатися непоміченими протягом декількох днів після операції. Найбільш часто травмується ліктьовий нерв. Цікавим фактом є те, що ймовірність пошкодження ліктьового нерва після загальної та регіонарної анестезії однакова.
Передбачається чотири патологічних механізму, які можуть призводити до пошкодження нервів під час анестезії: розтягнення, компресія, загальна ішемія і метаболічну пошкодження.
До групи ризику післяопераційної нейропатії відносяться літні пацієнти, а також хворі діабетичної та алкогольної полинейропатией. Необхідно бути дуже уважними до пацієнтів цієї групи при укладанні їх на операційному столі.
пошкодження очей
Частота пошкодження очей під час анестезії і операції дуже низька - менше 0,01% випадків. Однак спектр пошкоджень сильно варіює від невеликого дискомфорту до повної втрати зору. Травмування рогівки є найбільш частим видом пошкодження очей. Пошкодження рогівки може бути викликано як її прямий травмою, наприклад, такими об'єктами як лицьова маска або хірургічна простирадло, так і збільшуватися тим, що відбувається при неповному закриванні повік підсиханням рогівки, що викликається відсутністю продукування слізної рідини під час наркозу. Всі ці ушкодження рогівки можуть бути дуже легко запобігти простим заклеюванням очей. Ефективність же використання спеціальних очних мазей не є доведеною.
Особливо уважно потрібно ставитися до пацієнтів, що знаходяться в положенні обличчям вниз. Протягом операції пацієнта можуть рухати, і в разі його знаходження в прон-позиції може вийти, що на очі буде чинитися тиск. Спочатку високе значення внутрішньоочного тиску, положення на операційному столі головою вниз, можлива артеріальна гіпотензія під час анестезії - всі ці фактори можуть призводити до ішемії сітківки і, в кінцевому підсумку, ослаблення зору або повної сліпоти.
В якому б положенні не перебував пацієнт на операційному столі на певні точки його тіла постійно виявляється підвищений тиск, в результаті чого всі ці анатомічні області зазнають значного ризику виникнення пролежнів. Знаходження пацієнта на операційному столі протягом багатьох годин в одному положенні викликає тиск на певні точки. Часто спостерігаються під час операції гіпотермія, низький артеріальний тиск і знижений серцевий викид призводять до порушення тканинної перфузії. Поєднання тиску і зниженою перфузії викликають ішемію тканин, в ряді випадків приводить до розвитку пролежнів.
Необхідно розподіляти виникає тиск на якомога більшу площу для того, щоб запобігти формуванню пролежнів. Для цього існують спеціальні м'які (силіконові) прокладки, які поміщають під анатомічними областями, схильними до тиску. Також при можливості під час і після операції необхідно проводити візуальну оцінку цих областей.
Види положень пацієнта на операційному столі
Положення на спині
У положенні на спині відбувається зміщення діафрагми в бік грудної порожнини, що призводить до зменшення дихального об'єму, порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, зниження комплаінса і функціональної залишкової ємності легень. У хворих з ХОЗЛ це може викликати обструкцію нижніх дихальних шляхів. Також в положенні лежачи на спині відбувається перерозподіл венозної крові від нижніх кінцівок, що призводить до збільшення венозного повернення до серця і збільшення серцевого викиду. Ці фізіологічні зміни до якійсь мірі нівелюють негативний вплив анестезії на гемодинаміку, однак у хворих із застійною серцевою недостатністю можуть викликати декомпенсацію. У положенні на спині у пацієнтів з неспроможністю гастро-езофагеального сфінктера є підвищений ризик аспірації шлункового вмісту.
Довгі гілки плечового сплетення (С8-Тh1) проходять поблизу першого ребра, ключиці і плеча, що привертає до компресії цих нервів. Дуже часто пошкодження цих корінців плечового сплетення плутають з пошкодженням дистального відділу ліктьового нерва, так як він теж походить від С8-Тh1. Для того щоб мінімізувати ризик пошкодження плечового сплетення, плече не слід відводити більше ніж на 90 градусів від тіла, передпліччя і кисть не можна розташовувати в положенні пронації, а голову не можна відводити в протилежну відведеної руці сторону, вона повинна перебувати в нейтральній позиції.
Більше 25% всіх пошкоджень периферичних нервів припадають на ліктьовий нерв, причому цікаво, що у чоловіків дане ускладнення зустрічається в 3 рази частіше, ніж у жінок. Класичне місце пошкодження ліктьового нерва - його обмеження в ліктьовому каналі, розташованого біля внутрішнього виростка плечової кістки.
Крім того, класичне положення пацієнта на спині призводить до втрати природного поперекового лордозу, що часто асоціюється з післяопераційної болем в спині.
Якщо пацієнт страждає хронічним болем в спині, то перед проведенням анестезії під поперекову ділянку необхідно підкласти який-небудь м'який матеріал або надувну подушечку, це дозволить зберегти природний лордоз.
Потилицю, крижі і п'яти є анатомічними областями, котрі відчувають підвищену компресію. З метою профілактики розвитку пролежнів під ці місця необхідно підкладати м'які гелієві прокладки або спеціальні подушечки. При використанні підкладок під п'яти коліна необхідно тримати злегка зігнутими, так як описані випадки пошкодження сідничного нерва за рахунок його перерастяжения.
Слідуюча ілюстрація показує неправильне розміщення пацієнта в положенні на спині:
положення Тренделенбурга
Позиція Тренделенбурга була описана ще в стародавні часи, наступна ілюстрація тому підтвердження:
Спочатку це положення було описано, як позиція, при якій тіло пацієнта знаходиться в горизонтальному положенні, а ноги підняті. Але пізніше ця позиція була модифікована, і зараз вона описується, як позиція на спині з нахилом в 45 градусів головою вниз. Однак в даний час термін «позиція Тренделенбурга» зазвичай використовують для опису будь-якої позиції вниз головою.
Спостерігаються в позиції Тренделенбурга зміни дихальної та серцево-судинної систем дуже схожі з тими змінами, які відбуваються в положенні пацієнта лежачи на спині, однак вони мають велику ступінь вираженості. У положенні Тренделенбурга руху діафрагми можуть бути дуже сильно обмежені вагою вмісту шлунка, що зменшує функціональну залишкову ємність легенів і збільшує ймовірність розвитку ателектазів. Порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, збільшення внутрішньочерепного і внутрішньоочного тиску, а також пасивна аспірація - все це потенційні ускладнення положення Тренделенбурга. Причому, чим вище нахил столу, тим більша ймовірність виникнення цих ускладнень.
Положення зворотного Тренделенбурга
Що відбуваються в цьому положенні фізіологічні зміни схожі з позицією пацієнта сидячи (см. Нижче). Позитивні фізіологічні ефекти включають: поліпшений венозний дренаж від голови і шиї, зменшення внутрішньочерепного тиску, більш низький ризик пасивної аспірації. Головні ускладнення цієї позиції - артеріальна гіпотензія і високий ризик повітряної емболії.
Літотоміческом положення / положення Ллойд Девіс
Ключова різниця між літотоміческом позицією і положенням Ллойд Девіс - це ступінь згинання стегна і коліна. Фізіологічні зміни і ускладнення цих позицій дуже схожі, тому ми буде розглядати ці позиції разом. Відбуваються зрушення схожі зі змінами, що відбуваються в положенні Тренделенбурга. Однак важливо пам'ятати, що в даних позиціях ноги пацієнта знаходяться в більш піднесеному стані, а це призводить до перерозподілу крові від нижніх кінцівок і у деяких пацієнтів (наприклад, з серцевою недостатністю) може привести до об'ємної перевантаження рідиною. При цих позиціях майже завжди є ймовірність зсуву ендотрахеальної трубки. Ненавмисна стимуляція Карини, що викликає бронхоспазм, або ендобронхіальна інтубація також можливі.
У літотоміческом положенні і позиції Ллойд Девіс руки пацієнта знаходяться з боків, описані випадки пошкодження і навіть ампутації пальців рук, коли ножна частина столу забиралася донизу або коли піднімаються ноги (пальці просто потрапляли між конструкціями). Проводити згинання ніг в тазостегновому і колінному суглобах необхідно одночасно в обох кінцівках. Занадто сильне згинання стегна може викликати пошкодження запирательного і сідничного нервів, або за механізмом перерастяжения, або шляхом прямого стиснення стегнового нерва. У дистальних відділах нижньої кінцівки найбільш часто пошкоджуються литкових або підшкірний нерв. Загальний литкових і підшкірний нерви огинають верхню частину гомілки, тому при невдалому становищі підставки може статися їх обмеження.
У літотоміческом положенні майже неминуча компресія литкового м'яза, що призводить до венозної емболії і навіть компартмент-синдрому. Швидше за все, етіологія компартмент-синдрому обумовлена зниженням перфузійного тиску, викликаного комбінацій двох факторів - компресією і порушенням припливу крові. Найбільш вагомий фактор розвитку компартмент-синдрому - це тривалість процедури. Тому, якщо пацієнт знаходиться в літотоміческом позиції більше 5 годин, то слід розглянути можливість інвазивного вимірювання тиску в фасциальном футлярі литкового м'яза. Коли під литкового м'яза ставиться підставка, то виникає підвищений ризик здавлення підколінної артерії, а також пошкодження малогомілкового нерва. Уникнути цих ускладнень можна - для цього необхідно використовувати спеціальне пристосування дозволяє фіксувати нижню кінцівку в підвішеному стані:
Латеральна позиція (положення пацієнта на боці)
У положенні пацієнта на боці нижнє легке гірше вентилюється, але краще кров'ю, в той же час, верхнє легке краще вентилюється, але недостатньо перфузируется.
Зазвичай пацієнти непогано переносять це положення і вентиляційно-перфузійні невідповідність не викликає яких-небудь серйозних порушень. Однак у хворих з низьким фізіологічним резервом положення на боці може привести до гіпоксемії. Латеральна позиція асоціюється з найбільшим числом очних ускладнень. Зазвичай це пошкодження рогівки, причому дане ускладнення однаково часто трапляється в обох очах.
Також високий ризик пошкодження плечового сплетення, якщо голова і шия хворого не лежать на подушці, а перерозгинати вниз.
У положенні пацієнта на боці в пахвову область підкладають спеціальний валик, однак, якщо він малого розміру або неадекватно розташований, то що знаходиться в пахвовій западині нейром'язовий пучок може бути також скомпрометований.
Яким би зручним не було розташування знаходиться в латеральної позиції пацієнта, але в «нижній» руці завжди виникає венозна гіпертензія.
Необхідно не забувати підкладати м'які прокладки між колінами пацієнта, так як в противному випадку висока ймовірність пошкодження литкового і підшкірного нервів.
положення сидячи
Класична позиція сидячи використовується тільки в деяких спеціальних центрах і тільки при проведенні дуже специфічних операцій. В даному положенні відбувається венозний стаз і застій в нижніх кінцівках, що призводить іноді до стійкої гіпотензії, важко піддається лікуванню. Іноді занадто сильне розгинання або згинання голови може призводити до обструкції вен шиї. Однак найбільш добре описане і найбільш яскраве ускладнення положення пацієнта сидячи - це венозна повітряна емболія, особливо при краніотомії. Патофізіологія цього ускладнення - комбінація низького венозного тиску (приймає значення нижче атмосферного) і пошкодження синусів твердої мозкової оболонки, які не здатні спадаться. Рекомендації з профілактики, діагностики та лікування цього ускладнення перебувають поза рамками цієї статті.
Положення обличчям вниз (прон-позиція)
Багато фізіологічні зміни, які відбуваються в цьому положенні, можуть бути мінімізовані уважним підходом до процедури укладання пацієнта.
Наступна ілюстрація - приклад правильного розміщення пацієнта в положенні обличчям вниз:
Дуже важливо уникати тиску на живіт. Якщо цього не зробити, то різко зростає внутрішньочеревний тиск, відбувається здавлення нижньої порожнистої вени, що зменшує венозний повернення і, як наслідок, знижує серцевий викид. Крім того, висока внутрішньочеревний тиск обмежує руху діафрагми, знижує піддатливість грудної клітини, що призводить до порушення функції легень. Однак, якщо знаходиться в прон-позиції пацієнтові не чиниться тиск на живіт, то ця позиція, навпаки, збільшує функціональну ємність легенів, покращує екскурсію діафрагми, поліпшується вентиляційно-перфузійні співвідношення, що, в кінцевому підсумку, веде до поліпшення оксигенації. Тому дана техніка використовується для корекції рефрактерної гіпоксемії при ГРДС, причому поліпшення оксигенації відбувається у 70-80% пацієнтів.
Дуже часто прон-позиція асоціюється і з іншими не менш серйозними ушкодженнями, багато з яких можна уникнути, якщо Ви маєте в своєму розпорядженні достатнім кількість персоналу для того, щоб зробити поворот пацієнта зі спини на живіт.
Особлива увага повинна бути приділена положенням голови і шиї пацієнта, слід уникати зайвого тиску на ніс і очі. Якщо на початку операції позиція пацієнта здається цілком безпечною, то відбуваються під час операції найменші рухи, можуть привести до зміни положення голови і шиї, викликавши серйозні пошкодження.
Пильну увагу слід приділяти і положенню верхніх кінцівок. Прон-позиція - це ризиковане становище для плечового сплетення. Плече необхідно кілька зігнути, а передпліччя розташувати в положенні приведення і ротації всередину на 90º. Ці рухи необхідно робити в обох руках одночасно. Не можна допускати тиску на пахву. Під передпліччя і кисть необхідно підкласти м'які підкладки.
Передня поверхню стопи, коліна, таз, груди, пахви, лікті, обличчя - всі ці області схильні до значного ризику розвитку пролежнів, тому важливо використовувати під них м'які прокладки.