Параліч і парез діафрагми
Параліч діафрагми характеризується її високим стоянням і відсутністю дихальних рухів. На відміну від грижі немає грижових воріт і мішка. М'язово-зв'язковий компонент на всьому протязі збережений (особливо в ранні терміни захворювання), коли ще на наступила його атрофія.
Параліч діафрагми у новонароджених зазвичай виникає при родової травми в результаті пошкодження шийних спінальних корінців, що відносяться до діафрагмального нерва. Подібна ізольована родова травма буває рідко, частіше пошкоджуються всі корінці плечового сплетення з розвитком паралічу верхньої кінцівки, при цьому в процес іноді втягується і діафрагмальнийнерв.
Приблизно у 5% новонароджених, які перенесли неонатальну травму, виявляється парез діафрагми різного ступеня, який в більшості випадків поєднується з паралічем Ерба. У грудних дітей і дітей старшого віку парез діафрагми виникає в результаті пошкодження діафрагмального нерва при операції, під час пункції підключичних вен або внаслідок залучення нерва в запальний процес при емпіємах різного походження, пухлинних ураженнях.
Клініка і діагностика
Найбільш важка клінічна картина відзначається при паралічі діафрагми у новонароджених: виражена дихальна недостатність із задишкою і ціанозом, дихання нерідко аритмічний з втягнення поступливих місць грудної клітки, межі серця зміщені в здорову сторону, на стороні поразки дихання прослуховується гірше. У більшості дітей виявляють симптоми серцево-судинних розладів.
Діагноз можна поставити тільки при рентгенологічному дослідженні. Характерним є високе стояння купола діафрагми, контур його має чітку напівсферичну форму, органи середостіння зміщені в здорову сторону. Синхронні дихальні рухи діафрагми відсутні, частіше вона буває нерухомою, але можливі і парадоксальні руху.
Лікування залежить від тяжкості стану, вираженості гіпоксії і респіраторних порушень. Зазвичай починають з консервативної терапії, спрямованої на підтримку серцевої діяльності, адекватної легеневої вентиляції. Крім постійної оксигенації, періодично проводять дихання з підвищеним опором на видиху.
При відсутності ефекту підключають допоміжний або штучне дихання. Здійснюють стимуляцію для поліпшення відновних процесів, трофіки м'язів і провідності нервових імпульсів. Обов'язково слід застосовувати шийний електрофорез з прозерином, алое, лідазу, призначають вітаміни і препарати антіхолінестеразних дії (прозерин).
При відсутності ефекту через 2-3 тижнів застосовують хірургічне лікування, що полягає в проведенні торакотомии і накладення матрацних сборівающіх швів таким чином, щоб відбулося сплощення купола діафрагми. При цьому потрібно пам'ятати, що в шви не повинні потрапити діафрагмальнийнерв і його основні гілки, так як у віддалені терміни можливе відновлення функції діафрагми. Результати багато в чому визначаються ступенем пошкодження центральної нервової системи і виразністю приєдналися запальних змін в легенях. Зазвичай після операції стан дітей починає швидко поліпшуватися.
Сторонні тіла трахеї і бронхів
Аспірація сторонніх тіл (ІТ) у дітей зустрічається досить часто. Всі дослідники відзначають, що даний вид патології характерний для дитячого віку (понад 90% випадків); при цьому найбільш часто дана патологія зустрічається у дітей у віці від 1 до 3 років. За результатами оглядових статистик частота аспірації чужорідних тіл 3,7 на 1000 дитячого населення. Слід зазначити, що в усьому світі переважно даною патологією у дітей займаються отолярингології і, як правило, тільки в гострий період (протягом доби) після аспірації ІТ. Ця обставина пояснює значну частоту непомічених аспірацій, особливо у дітей раннього віку.
Відзначаються різні варіанти механічної обструкції (по Г.І.Лукомскому):
У всіх дітей з пізніми термінами діагностування ІТ трахеобронхіального дерева, відзначається часткова обструкція, що і визначає можливість тривалого носійства ІТ. Більшість ІТ (переважно органічного походження) елімінується за рахунок кашельних поштовхів або дії мукоциліарного транспорту, але деякі затримуються в дихальних шляхах і можуть служити причиною хронічного запального процесу в легенях.
Клініка залежить від розміру ІТ, його локалізації та походження (органічне або неорганічне). Може спостерігатися і аспірація відразу декількох сторонніх тіл, аспірація рідини або їжі, що також відбивається на клінічній симптоматиці. Повна закупорка бронха здатна привести до ателектазу сегмента або частки, вентильованих цим бронхом. Обтурація трахеї обумовлює гостро виникає напад задухи, який, якщо не надана своєчасна допомога, може призвести до тяжких ускладнень, включаючи летальний результат.
Однак, ІТ може не повністю обтуріровать дихальні шляхи, приводячи до часткового порушення вентиляції в цій зоні, або, створюючи клапанний механізм з подальшим розвитком емфіземи, захоплюючої різні обсяги ураженої легені. Клініко-рентгенологічна характеристика, безумовно, залежить від терміну, що пройшов з моменту аспірації ІТ. Аускультативно відзначається ослаблення дихання, різні за характером хрипи, а також нехарактерні дихальні шуми. У дітей з ранніми термінами від моменту аспірації на рентгенограмах виявлялися:
- емфізема сегмента або частки,
- зниження пневматизации ділянки легкого,
- ателектаз сегмента або частки.
Досить ефективним методом дослідження при підозрі на аспірацію ІТ є рентгеноскопія грудної клітини з виявленням патологічної рухливості серединної тіні (позитивний симптом Гольцнехта - Якобсона).
Основним методом лікування є ендоскопічна екстракція стороннього тіла за допомогою ригідного дихального бронхоскопа з оптичними щипцями з різною формою робочих частин. Тільки в рідкісних випадках при невдачі бронхологіческого видалення стороннього тіла, обумовленого характером ІТ або розвитком нагноєння, доводиться вдаватися до торакотомії з проведенням бронхотомії або резекції зацікавленого ділянки легкого.
Бичков В.А. Манжос П.І. Бачу М.Рафік Х. Городова А.В.