Які серцеві аномалії підсилюють або послаблюють перший тон?
Інтенсивність першого тону залежить головним чином від стану пелюсток мітрального клапана в момент, коли лівий шлуночок починає скорочуватися. Гучність його буде найбільшою, якщо мають місце аномалії, що викликають широке отстояние пелюсток на початку систоли: короткий інтервал PR, скидання зліва направо, тахікардія, короткий цикл при фібриляції передсердь, мітральний стеноз з рухомими стулками, високий серцевий викид і рухома міксома лівого передсердя. Ослаблення першого тону викликають фіброз або кальцифікація стулок мітрального клапана, а також брадикардія і атріовентрикулярна блокада першого ступеня.
В яких випадках вислуховуєтьсяпатологічний другий тон?
1. Розщеплений другий тон.
Збільшений час вигнання з правого шлуночка:
- перевантаження об'ємом правого шлуночка - дефект міжпередсердної перегородки, частковий аномальний дренаж легеневих вен;
- перевантаження тиском правого шлуночка - невеликий стеноз легеневої артерії;
- затримка проведення збудження в правого шлуночка - блокада правої ніжки пучка Гіса.
Скорочення періоду вигнання з лівого шлуночка:
- раннє закриття аортальних клапанів - мітральна регургітація.
2. Другий тон на одному боці.
- Наявність тільки одного полулунного клапана - атрезія аорти або легеневої артерії, загальний артеріальний стовбур.
- Відсутність другого тону на легеневої артерії - тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, стеноз легеневої артерії, легенева гіпертензія.
- Запізнення другого тону на аорті - виражений стеноз аорти.
- Може бути нормою у новонароджених.
3. Парадоксальне розщеплення другого тону. зустрічається при вираженому стенозі аорти, блокаді лівої ніжки пучка Гіса, легеневої гіпертензії.
4. Гучний другий тон на легеневій артерії.
- Легенева гіпертензія.
- Дилатація легеневої артерії при нормальному тиску в ній, як при дефекті міжпередсердної перегородки.
Чи можна вважати нормальним виявлення у дитини третього і четвертого тонів?
Третій тон, або "шлуночковий" галоп, може бути на початку діастоли. Зазвичай він вважається варіантом норми, але може бути і патологічним у дітей з дилатацією шлуночків і зниженою еластичністю міокарда (як при хронічній серцевій недостатності). Четвертий тон, або "передсердний" галоп, виявляється в кінці діастоли. Як правило, у дітей це ознака патології, хоча у дорослих він може бути нормою.
Які можливі причини виникнення шуму вигнання?
Шум вигнання буває на початку викиду з шлуночків, слід за першому тоном і вислуховується найкраще на підставі серця. Можливі причини:
1. Стеноз напівмісячних клапанів: стеноз аорти або легеневої артерії.
2. Дилатация головних артерій: тетрада Фалло (розширення аорти), загальний артеріальний стовбур, гіпертензія або коарктація аорти.
3. Пролапс мітрального клапана (викликає клацання в середині систоли).
4. Інші (рідкісні) причини: пухлини серця, аневризми міжпередсердної перегородки, розшаровуючі аневризми аорти.
Як підвищити ефективність діагностики пролапса мітрального клапана при аускультації?
При пролапсі мітрального клапана стулки мітрального клапана прогинаються всередину лівого передсердя. Характерний короткий клацання в середині систоли відображає вібрацію хордальних сухожиль і залишкових частин самих стулок. Пізній систолічний шум характерний для мітральної недостатності. Прийоми, за допомогою яких зменшуються розміри і об'єм лівого шлуночка (і таким чином збільшуються відносний розмір стулок), що підвищує ймовірність прослуховування клацання або шуму, включають: фазу напруги при пробі Вальсальви, вдих, зміну положення з лежачого (на спині) на сидяче або перехід з положення навпочіпки в положення стоячи. У положенні лежачи на лівому боці також може посилюватися шум.
У чому різниця між альтернірующій і парадоксальним пульсом?
Альтернирующий пульс спостерігається в стані, коли переміжна (від удару до удару) варіабельність наповнення обумовлена зниженою роботою серця (іноді це має місце при хронічній серцевій недостатності). Парадоксальний пульс вказує на ненормально велике падіння систолічного артеріального тиску під час вдиху. Пов'язані з ним стану включають тампонаду серця (випітної або конструктивний перикардит), хвороби органів дихання (астма або пневмонія) і захворювання міокарда з порушеною еластичністю стінки серця (ендокардіальної фіброеластоз або амілоїдоз).
Як визначити парадоксальний пульс?
Для цього вимірюють систолічний артеріальний тиск, фіксуючи перший почутий тон Короткова. Потім знову вимірюють тиск, піднявши його в манжеті на 25 мм рт. ст. вище систолічного, після чого повільно його знижують. Зупиняються, як тільки почують перший звук. Важливо пам'ятати, що під час вдиху тони зникають. Знову повільно знижують тиск і відзначають, коли стають чутні всі пульсові удари. Різниця між двома значеннями тиску і є парадоксальний пульс. У нормі у дітей в різні фази вдиху коливання систолічного тиску складають 8-10 мм рт. ст.
Наскільки визначення пульсу на стегнових артеріях ефективно як скринінговий метод при коарктації аорти?
Хоча найчастіше цей метод застосовується у новонароджених, ймовірно, він більш ефективний у дітей більш старшого віку має безсимптомний перебіг коарктацией, ніж у дітей раннього віку без клінічних симптомів. У ранньому віці при важкої коарктации відкрита артеріальна протока забезпечує кровотік в нижніх кінцівках по обхідних шляхів; а пульс на верхніх і нижніх кінцівках може бути однаковим. Відзначається різний ступінь ціанозу (нижні кінцівки більш ціанотичні, ніж верхні). Однак коли протока закривається, не виключено розвиток ознак порушення дихання та серцевої недостатності. У дітей старшого віку коарктация проявляється швидше наявністю шуму або підозрілої артеріальної гіпертензії, ніж як серцева недостатність. У цих ситуаціях важливо перевіряти у хворого пульс, причому одночасно на верхніх і нижніх кінцівках. При розвинених колатералей в більшій мірі виявляється запізнювання пульсу, ніж зниження його наповнення.
Які ознаки патологічного шуму?
- Диастолические шуми.
- Пансистолічний шуми.
- Шуми в кінці систоли.
- Супутні порушення серцево-судинної системи (наприклад асиметрія пульсу, клацання, патологічне розщеплення).
- Дуже гучні шуми.
- Шуми, що поєднуються з тремтінням.
- Тривалі шуми.
Які внесердечние чинники свідчать про патологичности виявленого шуму?
1. Ознаки відставання в рості (частіше спостерігаються у випадках шуму при великому скиданні зліва направо).
2. Поєднання з ознаками дісморфоза (наприклад аномалія клапанів при синдромах Гурлера і Нунана).
3. Ціаноз. блідість, задишка при фізичному навантаженні, особливо якщо вона пов'язана з мінімальними зусиллями, наприклад підйомом на декілька щаблів вверх (може бути раннім симптомом хронічної серцевої недостатності).
4. У грудних дітей - короткий час смоктання і малий обсяг висмоктаного (може бути раннім симптомом хронічної серцевої недостатності)
5. Синкопальні і пресінкопальние стану (зустрічаються при гіпертрофічній кардіоміопатій).
6. Вказівки в анамнезі на внутрішньовенне введення ліків (фактор ризику розвитку ендокардиту).
7. Наявність в анамнезі у матері цукрового діабету, вживання алкоголю (можливий розвиток стенозу легеневої артерії), прийому ліків.
8. Наявність вроджених вад серця у сімейному анамнезі.
Ще по темі: