Серцева недостатність - неспроможність діяльності серця як насоса, що забезпечує нормальний кровообіг. Є наслідком ішемічної хвороби і пороків серця артеріальної гіпертензії, дифузних хвороб легенів; рідше - міокардиту, дистрофії міокарда (в тому числі тиреотоксической, спортивної), миокардиопатии (в тому числі алкогольної), перикардиту та інших патологічних станів, первинне вражаючих міокард або що утрудняють роботу серця.
Етіологія і патогенез
Наслідком і проявом серцевої недостатності стає недостатність кровообігу в цілому або переважно в малому або великому його колі, а також недостатність внутрисердечного кровообігу. Зміни в кровообігу відображають не тільки недостатність скоротливої діяльності серця, а й неповну достатність компенсаторних реакцій серцево-судинної системи, які, своєю чергою, ведуть до патологічних змін як в самому серці, так і в різних органів і системах. Це, в свою чергу, супроводжується поступово зростаючими розладами, що обмежують активність хворого.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Форми серцевої недостатності
I.
Застійна лівошлуночкова недостатність, характерна для мітрального пороку і для важкої ішемічної хвороби серця, особливо в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Прояви: задишка, ортопное (положення сидячи, прийняте хворим для полегшення дихання), серцева астма і набряк легень, застійні зміни в легенях, які виявляються прослуховуванням і рентгенологічно.
II. Лівошлуночкова недостатність викиду характерна для аортального пороку, ішемічної хвороби серця. Прояви: недостатність мозкового кровообігу (запаморочення, потемніння в очах, непритомність, дихання Чейна-Стокса); коронарна недостатність; сфігмографіческіе ознаки (реєстрація пульсових коливань стінок артерій). У важких випадках виявляється пресистолический галоп (патологічний IV тон) як ознака неспроможності лівого шлуночка з приєднанням до недостатності викиду застійної лівошлуночкової недостатності; рідко відзначається альтернирующий (чергується) пульс.
III. Застійна правожелудочковаянедостатність характерна для мітрального і трикуспідального вад, сдавливающего перикардиту.
Часто приєднується до застійної лівошлуночкової недостатності. Ознаки: набухання шийних вен, високий венозний тиск, акроціаноз (синюшність кінцевих ділянок тіла), збільшення печінки, субиктеричность (легка жовтушність), набряки, асцит.
IV. Правожелудочковаянедостатність викиду характерна для пульмонального стенозу, первинної легеневої гіпертензії. Діагностується в основному рентгенологічно.
V. Дистрофічна форма, як правило, є останньою стадією правошлуночковоюнедостатності. Виділяють кілька її варіантів:
• кахектіческая;
• набрякло-дистрофічний з дистрофічними змінами шкіри (витончення, блиск, згладжена малюнка, в'ялість) і набряками - поширеними, обмеженими, рухливими;
• важке некоррігіруемой солевое виснаження.
Зміни з боку самого серця: значне збільшення (міогенна дилатація) камер, кардіомегалія, атриомегалия; миготлива аритмія і інші суттєві порушення ритму, атріовентрикулярна блокада; виражені склеротичні зміни (електрокардіографічні ознак).
Особливі форми серцевої недостатності розвиваються при "синіх" вроджених вадах зі скиданням справа наліво; при легеневих хворобах (легенева серце), артеріо-венозної аневризмі в системі великого кола і деяких інших патологічних станах.
Перераховані форми спостерігаються в різних поєднаннях; нерідко вдається виділити лише переважну форму серцевої недостатності.
Стадії розвитку і ступінь тяжкості застійній серцевій недостатності
I стадія - компенсації переважно на рівні безпосередньо зацікавлених камер серця; початкові об'єктивні ознаки серцевої недостатності (при мітральному пороці, наприклад) обов'язково пов'язані зі збільшенням лівого передсердя; часто відзначаються симптоми серцевої недостатності при помірних або більш значних навантаженнях (задишка або серцебиття з'являються, коли хворий поспішає, йдучи по рівному місцю або піднімається полого в гору).
Для ПА стадії характерні ознаки прогресуючої серцевої недостатності: виражені симптоми серцевої недостатності при незначних навантаженнях (доводиться зупинятися через задишки або серцебиття при ходьбі звичайною ходою по рівному місцю, неможливість піднятися вище другого поверху без зупинки для відпочинку); ортопное, напади задухи, рентгенографічні (можливі і електрокардіографічні) ознаки вторинної легеневої гіпертензії, повторна поява набряків; повторне збільшення печінки; кардіомегалія (збільшення серця) без інших ознак цієї стадії; миготлива аритмія без інших ознак цієї стадії.
У IIБ стадії спостерігається стійка декомпенсація: повторні напади серцевої астми; постійні набряки; істотні порожнинні набряки - постійні або повторно з'являються; стійке збільшення печінці, що зменшується, але не зникає в ході лікування; атриомегалия (збільшення передсердь); кардіомегалія в поєднанні хоча б з одним з ознак попередньої стадії.
III (термінальна, дистрофічна) стадія характеризується важкими суб'єктивними розладами при мінімальних фізичних навантаженнях або в спокої, неодноразовими протягом тижня нападами серцевої астми, дистрофічними змінами органів і тканин.
ЛІКУВАННЯ
При I стадії серцевої недостатності - дотримання режиму праці та відпочинку, помірні фізичні вправи. При більш виражених стадіях серцевої недостатності фізичні навантаження повинні бути обмежені, періодично або постійно призначається постільний (напівпостільний) режим. Дієта - повноцінна, легкоусвояемая, багата на білки, вітаміни, калієм. Цим вимогам найкраще задовольняє дієта, збагачена фруктами і сиром. Ефективні розвантажувальні дні (молочні, сирні, яблучні, яблучно-рисові, кавунові і т. Д.), Протягом яких вживається одноманітна, легкоусвояемая, бідна хлоридом натрію їжа. При схильності до набряків показано помірне обмеження кухонної солі; різке її обмеження може бути тільки короткочасним, так як тривале обмеження кухонної солі, особливо в поєднанні з салуретиками (сечогінні, які посилюють виведення іонів натрію і хлору), може призвести до сольового виснаження.
Серцеві глікозиди застосовують доз, близьких до максимально стерпним, при стійкій недостатності - постійно. Дозу уточнюють в залежності від стану хворого, його індивідуальноїреакції. Доза недостатня, коли частота пульсу перевищує 74-78 в 1 хв в спокої або 100 в 1 хв після мінімальних навантажень. З появою ознак передозування (брадикардія - менш 52-56 скорочень в 1 хв, нудота, блювота, шлуночковіекстрасистоли, часті (більше 5-6 в 1 хв), полігонні або парні) - лікування серцевими глікозидами слід негайно перервати, не обмежуючись зниженням дози . Зі зникненням ознак передозування, але не раніше ніж через 2-3 дня, лікування відновлюють, але добову дозу препарату зменшують на 25-75%. Підбирають дози, як правило, тільки в стаціонарі.
Внутрішньовенне введення препаратів короткочасної дії (0,25-1 мл 0,05% -ного розчину строфантину; 0,5-1 мл 0,06% -ного розчину коргликона внутрішньовенно, крапельно або шприцом, повільно з 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 10% -ного розчину глюкози) використовують на початку лікування більш важких хворих з подальшим переходом до пероральних препаратів. хворому
і його родичам доцільно знати індивідуальну схему його лікування серцевими глікозидами і ознаки їх передозування.
Сечогінні засоби показані не тільки при набряках, збільшенні печінки, явних застійних зміни в легенях, а й при прихованій затримці рідини (критерієм останньої є збільшення діурезу (сечовиділення) і зменшення задишки у відповідь на пробну дачу диуретика). Призначають їх в мінімальних дозах, зазвичай, на тлі лікування серцевими глікозидами в поєднанні з препаратами калію. Схема лікування завжди індивідуальна. У більшості випадків призначають фуросемід (лазикс) в таблетках по 0,04 г. Сечогінні засоби більш ефективні, якщо їх дають натщесерце; хворий протягом 4-6 ч повинен залишатися в ліжку, в день прийому сечогінних і в другій половині попереднього дня призначають гіпонатріевую дієту.
Препарати калію призначають при лікуванні серцевими глікозидами, сечогінними і стероїдними гормонами. Показання особливо настійно при появі шлуночкових екстрасистол, електродіографіческіх ознак гіпокаліємії, при рефрактерної (стійкою) до серцевих глікозидів тахікардії, метеоризмі у тяжкохворих. Вводять внутрішньовенно поляризующую суміш по 300-500 мл 1-2 рази на день. 30% -ний розчин ацетату калію по 2 ст. л. 3 рази на день всередину зазвичай добре переноситься і особливо корисний при загрозі ацидозу у тяжкохворих.
Інші препарати калію менш ефективні. Препарати калію небажані при вираженій брадикардії, неповної атріовентрикулярної блокади і ниркової недостатності. Калийсберегающий, який регулює виведення електролітів антагоніст альдостерону спіронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) призначають по 3-4 таб. в день в легких і до 10-12 таб. до важких, стійких до терапії випадках.
Для обмеження емоційних навантажень систематично призначають транквілізатори (тазепам, седуксен); в більш легких випадках - настоянку пустирника по 30-50 крапель 2-3 рази на день. При безсонні - нитразепам по 0,005-0,01 г на ніч. У дистрофічній стадії може виявитися корисним введення в вену 10% -ного розчину альбуміну, анаболічних стероїдів. Необхідність своєчасно евакуювати накопичилася в плевральній порожнині або в перикарді (серцевій сумці) рідина визначає показання до невідкладної госпіталізації. Слід мати на увазі небезпеку гіпергідратації при неадекватних діурезу обсягах крапельних введень рідини, які треба, як правило, проводити під контролем рівня венозного тиску, легкоздійсненним і без спеціальної апаратури - за допомогою скляної трубки, з'єднаної через трійник з шлангом системи для внутрішньовенного вливання.
Санаторне лікування показано в I і II А стадіях, а як виняток - і в стадії ІІБ.
Розвиток IIА стадії серцевої недостатності означає перспективу неминучого прогресування серцевої недостатності, іноді досить віддалену. Усунення основної причини серцевої недостатності, наприклад, ефективне хірургічне лікування вади серця, істотно покращує прогноз; в I і II А стадіях серцева недостатність може бути вилікувана. У I стадії хворі працездатні, але скільки-небудь важка фізична праця протипоказаний. У II А стадії працездатність обмежена або втрачена, у IIБ - втрачена, в III стадії хворі потребують постійного стороннього догляду.