Після ретельної антисептичної обробки порожнини рота проводять знеболення. Потім хворий зуб ізолюють коффердамом або стерильними ватними валиками. Поверхня ураженої і двох сусідніх зубів обробляють 2% розчином йоду, 1% розчином хлоргексидину або іншими антисептиками. Після цього при постійно працюючому Слиновідсмоктувачі проводять ретельне препарування каріозної порожнини. Ця операція повинна здійснюватися на високому професійному рівні, з чітким уявленням топографо-анатомічних співвідношень - каріозна порожнина - порожнина зуба. Каріозна порожнина повинна бути розкрита максимально, щоб, з одного боку, видалити всі інфіковані тканини, а з іншого - створити широке поле контакту запаленої пульпи з лікарськими речовинами. Тому особливу
увагу під час препарування слід звертати на стан надпульпарного дентину на дні каріозної порожнини, від цього часто залежить успіх біологічного методу лікування. Розм'якшений каріозний дентин ретельно видаляють гострим бором. На дні каріозної порожнини можна залишити тонкий шар розм'якшеного дентину, який змінив свою консистенцію в зв'язку з втратою мінеральних солей, але не позбувся фізіологічної зв'язку з пульпою.
В процесі проведення препарування каріозну порожнину перманентно зрошують теплими розчинами нераздражающіе антисептиків або антибіотиків, або іншими протизапальними засобами (0,5% розчини етонію, хлорофиллипта або відвари лікарських рослин).
Якщо пульпіту передувало хронічний перебіг каріозного процесу і діагностується значний шар замісного дентину, то для зниження внутріпульпарного тиску і створення задовільного доступу лікарських речовин виникає необхідність розкрити ріг пульпи. При цьому розкриття рогу створює своєчасну декомпресію і умови для відтоку ексудату, а також забезпечує безпосередній вплив лікарських препаратів на запалену пульпу. Якщо пульпіту передує гострий перебіг каріозного процесу, розкривати порожнину зуба не слід, оскільки і відтік ексудату і дифузія лікарських речовин в пульпу відбувається через тонкий шар розм'якшеного деминерализованного дентину на дні порожнини. Таким чином, вплив лікарських засобів на запалену пульпу може бути прямим і непрямим.
Для створення оптимальних умов відтоку ексудату з порожнини зуба після її розтину в перші відвідини лікаря пацієнтом рекомендується залишати в порожнині один з перерахованих вище протизапальних препаратів у вигляді розчину на ватяному кульці, введення його в вигляді пасти може перешкоджати відтоку ексудату з пульпи. Кількість ексудату може збільшитися внаслідок подразнення при механічній обробці, особливо дна каріозної порожнини, що призведе до посилення больових відчуттів. Каріозну порожнину закривають герметичною пов'язкою на 1 -2 сут.
У друге відвідування за відсутності скарг у пацієнта, збереження герметичної пов'язки, позитивних результатах клінічного дослідження приступають до другого етапу лікування.
Після видалення пов'язки каріозну порожнину знову зрошують теплим розчином антибіотика або іншого препарату і потім накладають пасту на основі гідроксиду кальцію, лужна реакція якої стимулює вироблення замісного дентину Одон-тобластамі. Для прямого покриття пульпи доцільно використовувати м'які пасти, повільно тверднуть (Reogan Rapid, Biopulp і ін.), А для непрямого покриття - тверднуть пасти типу Dycal, Life і ін. (Рис. 23).
Пасту обережно притискають до дна каріозної порожнини і закривають тимчасовою пломбою на 5-7 днів. Цю маніпуляцію роблять обережними рухами без тиску тильною стороною екскаватора, легким згладжуванням введеного препарату стерильним ватним тампоном.
Якщо в друге відвідування відзначаються скарги пацієнта на наявність болю, то проводиться повторне накладення лікувальної пов'язки ще на 1-2 діб. Якщо біль не зникає після дворазового накладення тампона з ліками, рекомендується провести один з хірургічних методів лікування.
Зберігається протягом 5-7 днів при відсутності болю після накладення тимчасової пломби лікування закінчують в треті відвідини пломбуванням зуба. Для цього зверху пасти частково залишають тимчасову пломбу, накладають фосфат-цементну прокладку і постійну пломбу. Перед накладенням постійної пломби необхідно перевірити життєздатність пульпи за допомогою термометрії або електродіагностики.
ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД лікуванні пульпіту
Хірургічний метод лікування пульпіту полягає в частковому (пульпотомія, ампутація пульпи) або повному (пульпекто-мія, викорінення пульпи) видаленні запаленої зміненої пульпи зуба. Однозначно розуміючи суть хірургічного лікування, методики його проведення досить різноманітні і численні. Практичний вибір кожної з них має своє обгрунтування. Залежно від стану пульпи, при якому проводиться її видалення, використовують вітальний, або прижиттєвий, метод, і якщо видалення її передує деструкція пульпи - девітальной метод. Під вітальним методом розуміють часткове або повне видалення пульпи під певним видом анестезії. При деви-Тальному методі пульпу попередньо девіталізуючої, застосовуючи для цієї мети різні засоби, наприклад, миш'яковистий ангідрид, параформальдегід і ін. Більш прогресивним хірургічним методом є лікування пульпіту під анестезією (місцевої або загальної), що дозволяє безболісно провести втручання на пульпі, а також закінчити лікування в один сеанс і за певних показників, зберегти кореневу пульпу. Застосування Односеансний методу не тільки економить час, а й попереджає захворювання періодонта.
Сутність ампутації пульпи (пульпотомии) під анестезією полягає в одночасному видаленні ділянки фокального запалення коронкової пульпи з подальшим медикаментозним впливом на куксу пульпи, накладенням лікувальної пасти і постійної пломби.
Показання. Пульпотомія застосовується для лікування гіперемії пульпи, гострого обмеженого пульпіту, гострого дифузного пульпіту, хронічного фіброзного і хронічного гіпертрофічного пульпіту. Ампутація показана також при гострому та хронічному пульпіті тимчасових зубів в період резорбції коренів
і постійних зубів з незакінченим ростом коренів. Для вибору ампутаційна методу велике значення має вік пацієнта і загальний стан хворого. Всі терапевтичні заходи по здійсненню ампутації повинні бути спрямовані на створення умов, що виключають подальший розвиток інфекції, ліквідацію запального процесу кукси пульпи і стимуляцію ріпа-ратівних процесів в ній. Лікарю необхідно, користуючись усіма методами дослідження, правильно діагностувати окремі форми пульпіту, так як це забезпечує правильний вибір і позитивний результат пульпотомии.
Після ретельної гігієнічної обробки порожнини рота і ефективного знеболення проводять перший етап препарування каріозної порожнини. Видаляють весь каріозний дентин зі стінок і дна каріозної порожнини як джерело інфекції та інтоксикації пульпи. Порожнина розкривають широко для створення прямого переходу стінок каріозної порожнини в стінки порожнини зуба. Перед розкриттям порожнини зуба карієс порожнину зрошують розчином ферменту (трипсин, хімотрипсин) з антибіотиком (стрептоміцин, мономіцин, мікроцид), розчином фурациліну і ін. Подібна ретельна підготовка операційного поля дозволяє приступити до виконання другого найважливішого етапу лікування.
Другий етап складається з резекції зводу порожнини зуба. Її розкриття здійснюють стерильним бором. У жувальних зубах після розтину отвори кулястим бором звід «випилюють» циліндричним або конусоподібним бором. Така техніка резекції знижує механічну травму пульпи, зменшує обсяг роботи ріжучим інструментом. Якість розкриття порожнини зуба в більшості випадків визначає успіх лікування пульпіту. При недостатньо розкритою порожнини зуба часто біля рогу пульпи залишається некротізірованниі дентин, що є джерелом її інфікування та інтоксикації. У таких випадках ампутацію пульпи здійснюють лише частково. Надалі решта інфікованої коронковой пульпи може стати причиною розвитку залишкового пульпіту кореневої кукси пульпи.
Третій етап. Видалення коронки-вої пульпи (пульпотомія). цей
етап втручання переважно здійснюють гострим екскаватором. Після розтину порожнини зуба ретельно підібраний екскаватор (розмір робочої частини, гострота робочого краю) повільно тильною стороною просувають по боковій стінці порожнини у напрямку до гирла каналу. Потім, черпають рухом з поворотом на 90 ° відсікають коронковую пульпу. Копьевідним або кулястим бором видаляють пульпу з усть кореневих каналів, гирла попередньо розкривають за допомогою ендодонтичних інструментів типу Gates-Glidden, Peeso і інших, надаючи їм конусоподібну форму.
Четвертий етап. У процесі розкриття порожнини зуба і проведення пульпотомии каріозну порожнину зрошують протизапальними розчинами. З метою запобігання інфікування кореневої пульпи всі маніпуляції слід проводити чітко і швидко, своєчасно змінюючи валики, попереджаючи потрапляння слини в порожнину зуба.
Після видалення пульпи з порожнини зуба і гирл каналів може виникнути кровотеча з кореневої пульпи. Для зупинки кровотечі використовують кровоспинні препарати: 3% розчин перекису водню, 5% розчин е-амінокапронової кислоти і інші, які вводять за допомогою просочених ватних кульок на 3-5 хв. Для зупинки кровотечі можна використовувати діатермокоагуляцію.
П'ятий етап. Покриття кукси пульпи. Для покриття кукси пульпи рекомендуються пасти протизапальної та одонтот-
Екстірпаціонний метод лікування (під анестезією) складається в оперативному видаленні коронковой і кореневої пульпи. Операція проводиться після знеболювання пульпи і вважається класично закінченої при одномоментному видаленні пульпи до верхівки зуба з подальшим медикаментозним дією на що залишилася тканину пульпи в бічних відгалуженнях кореня зуба і на періодонт.
Показання до пульпектоміі. Повний вітальне видалення пульпи можна проводити при всіх формах її запалення. За сформованими рекомендаціями пульпектоміі має прямі свідчення: це всі види запалення, які наводяться в існуючих класифікаціях пульпіту; травматичний пульпіт (гостра травма з переломом коронки зуба), гострий дифузний пульпіт, гострий гнійний пульпіт, конкрементозний пульпіт, хронічний гіпертрофічний пульпіт, хронічний гангренозний пульпіт.
Пульпектоміі (екстирпація пульпи) також показана у випадках, коли запалення коронкової пульпи після її ампутації триває в кореневій пульпі (залишковий пульпіт) або виникає висхідний (ретроградний) пульпіт як наслідок потрапляння інфекції маргінальним шляхом або гематогенно. Метод показаний при локалізації каріозної порожнини в пришийковій області або в цементі кореня зуба, навіть при початкових стадіях запалення пульпи; при пульпіті у хворих з різними соматичними захворюваннями організму; при пульпіті, ускладненому періодонтитом, лімфаденітом; при лікуванні зубів, які будуть використані як опорні під мостовидні протези; при плануванні оперативних втручань в зв'язку з околокорневой кістами; при необхідності депульпірованія зубів як при лікуванні генералізованого пародонтиту, так і по ортопедичним і ортодонтичним показаннями.
МЕТОДИКА вітальних екстирпація ПУЛЬПИ (пульпектоміі)
Класичним вважають лікування, коли повне видалення пульпи під анестезією здійснюють в одне відвідування хворого. Для успішного проведення цієї досить складної операції слід провести ретельну підготовку - визначити послідовність маніпуляцій, підготувавши необхідний інструментарій і медикаменти, і в подальшому суворо дотримуватися ретельного виконання кожного етапу лікування. Методика вітальної екстирпації складається з десяти етапів, кожен з яких має певний обсяг втручань (рис. 25).
Перший етап. Гігієна порожнини рота. Антисептична обробка зубів, в ділянці локалізації хворого зуба.
Другий етап. Знеболення. Вибір методу знеболення залежить від загального стану пацієнта, наявності сенсибілізації організму, характеру запалення в пульпі зуба, топографо-анатомо-чеських особливостей хворого зуба і навколишніх тканин. З урахуванням цих чинників, а також ступеня оснащеності стоматологічного кабінету та професійної підготовки персоналу обирається один з методів знеболення, викладених в попередньому розділі (ін'єкційне знеболення, наркоз, гіпноз і т.д.). Слід пам'ятати, що вітальна екстирпація - процедура тривала і займає 1-1,5 ч часу при лікуванні однокореневого зуба і 1,5-2 ч при лікуванні многокорневого зуба. Якщо лікар обирає для знеболювання один з ін'єкційних методів (або їх комбінацію), то доцільно використовувати анестетики на основі амідів (лідокаїн, артикаин, мепівакаін і ін.) Разом з вазоконст-ріктором.
Третій етап. Препарування каріозної порожнини. Метою цього етапу є створення вільного доступу до порожнини зуба. Тому після розкриття і некротоміі каріозної порожнини її необхідно розширити до меж порожнини зуба так, щоб це відповідало проекції порожнини зуба на жувальну поверхню премолярів і молярів або мовний (піднебінну) поверхню фронтальних зубів. Для цього використовують Фіссурний бори різних розмірів. Значно полегшує виконання цього етапу застосування турбінних бормашин. Якщо каріозна порожнина розташована на контактній поверхні зубів, то її розширюють на жувальну або мовний поверхні в межах проекції порожнини зуба. Препаруючи каріозну порожнину на фронтальних зубах, необхідно з косметичних міркувань максимально сохранятьвестібулярную стінку і ріжучий край. У разі невеликого розміру каріозної порожнини на контактних поверхнях, особливо в пришийковій області, недоцільно її розширення, так як доводиться сікти велика кількість твердих тканин зубів. У таких випадках досягають порожнини зуба, трепаніруя жувальну або мовний (піднебінну) поверхню в межах її проекції.
Четвертий етап. Розкриття порожнини зуба. Після завершення препарування каріозної порожнини і антисептичної обробки її стерильним кулястим або фіссурним бором перфорируют звід в близькому до порожнини зуба області. Фіссурним бором невеликих розмірів проникають в отвір трепанації і поступово круговими рухами розширюють його, висікаючи склепіння в межах порожнини зуба. Необхідно працювати дуже обережно під постійним зоровим контролем, оскільки при цій маніпуляції і недостатньому досвіді можливо висічення надлишкової маси твердих тканин, що може привести до витончення бічних стінок порожнини зуба, а іноді закінчується їх перфорацією. Це особливо легко може статися при роботі турбінним наконечником. Ступінь видалення контролюють зондом: під час переміщення зонда по стінках з глибини порожнини назовні не повинна відчуватися перешкоди. Правильно розкрита порожнина зуба майже повністю зливається з каріозної порожниною, і їх стінки переходять одна в одну без навісів, вигинів, утворюючи пряму, прямовисну лінію.
П'ятий етап. Ампутація пульпи (пульпотомія). Досить ефективно ампутація виконується, якщо попередній етап розкриття порожнини зуба проведено без порушення цілісності ко-ронковой пульпи (безкровно). Однак практично вже в процесі розкриття порожнини зуба і видалення її склепіння бором мимоволі не тільки травмується, але і видаляється частина коронковой пульпи. Іншу частину пульпи, яка залишилася в порожнині, можна також зрізати бором повністю до входу в гирлі кореневих каналів. Однак доцільніше це зробити гострим екскаватором, оскільки це зменшить небезпеку перфорації стінок і дна порожнини зуба. Це втручання більш безкровне, менш травматично для кореневої пульпи. Залишки пульпи і кров видаляють з порожнини зуба, промиваючи її розчином перекису водню або іншими антисептиками.
Необхідною умовою завершення п'ятого етапу є створення зручного доступу до усть кореневих каналів.
Шостий етап. Розширення усть каналів. Для цієї мети використовують кулясті бори невеликих розмірів або спеціальні інструменти типу Gates-Glidden, Peeso і ін. З їх допомогою надають усть кореневих каналів конусоподібну форму. Надалі задовільний розкриття порожнини контролюють кореневої голкою або іншим ендодонтичним інструментом, які повинні вільно, без вигину, проникати в кореневі канали.
Сьомий етап. Викорінення кореневої пульпи (пульпектоміі). Видалення кореневої пульпи проводять пульпекстрактора відповідного розміру. Його підбирають з урахуванням довжини кореня і діаметра кореневого каналу. Для полегшення роботи лікаря-стоматолога при виборі ендодонтичних інструментів потрібної довжини наводимо середні розміри кореневих каналів зубів і їх топографічну характеристику (табл. 13, 14).
Вибравши пульпекстрактора, обережно без великого зусилля його вводять в кореневий канал, притискаючи до однієї з його стінок, просуваючи максимально близько до верхівковою отвору. Це контролюється відчуттям опору до подальшого апикальному переміщенню інструмента. Потім невеликим зусиллям на ручку пульпекстрактора притискають до протилежної стінки і повертають інструмент на 1-2 обороту навколо своєї осі і витягують разом з намотаною на нього пульпою. Після видалення лікар уважно оглядає витягнутий пульпекстрактора з розташованої на ньому пульпою. При класичному видаленні візуально коренева пульпа являє анемічне, червоподібні освіту з чіткою межею відриву.