Лікування обструкції сечоводів при раку шийки матки. рекомендації
Двостороння здавлення сечоводів і уремія, обумовлені поширеним раком шийки матки, представляють серйозну проблему для клініциста. Хворих з цими ускладненнями бажано розділити на дві групи в залежності від тактики лікування:
1) які не отримували раніше променеву терапію;
2) з рецидивом захворювання після променевої терапії малого таза.
Двостороння здавлення сечоводів внаслідок які раніше не леченного раку шийки матки або рецидиву раку після хірургічного лікування вважають серйозним показанням для однієї з операцій щодо відведення сечі з подальшою адекватної променевої терапії. Відсоток успішних результатів терапії «порятунку» в цій групі хворих низький, але очевидний. Перш за все, необхідно спробувати встановити антеградний сечоводо стенти.
Якщо це неможливо, ми вважаємо за краще сформувати сечовий провідник з петлі клубової кишки, в яку імплантують сечоводи (операція Бріккер), або створити якусь різновид постійного сечового резервуара з сегмента кишечника. Ми також виконуємо ці операції хворим з міхурово-піхвовими норицями, що виникли на тлі нелікованого раку шийки матки.
Променева терапія може бути проведена в оптимальному режимі, якщо до її початку виконана операція щодо відведення сечі. Відповідно до нашого досвіду, введення сечовідних катетерів під час цистоскопії в якості проміжної заходи для усунення обструкції пов'язано з безліччю проблем, що змусило нас переглянути тактику ведення таких хворих на користь операцій по повного відведення сечі або антеградного встановлення сечовідних стентів.
Традиційне ретроградний введення стентів з обох сторін виконати складно. Крім того, перебування їх в сечоводах і сечовому міхурі протягом тижнів і місяців під час проведення променевої терапії неминуче призведе до гострих і хронічних інфекційних ускладнень з боку сечового тракту. Методи інвазивної радіології надали можливість накладення чрескожной нефростоми, яку можна вважати розумною альтернативою для цих хворих.
Coddington і співавт. повідомили про задовільні результати введення сечовідних стентів через чрескожную нефростому. Для виконання цієї процедури хворим потрібно тільки місцева анестезія. Ми також задоволені своїм досвідом антеградного введення стентів і вважаємо цей метод прийнятним тільки у випадках здавлення сечоводів, але не при наявності міхурово-вагінального свища як тимчасовий захід перед операцією по відведенню сечі.
Двостороння обструкція сечоводів у хворих після повного курсу променевої терапії таза представляє ще більш складну проблему. Менш ніж у 5% з них здавлення сечоводів викликано радіаційним фіброзом, і цей діагноз дуже складно встановити. Однак прості методи відведення сечі можуть врятувати життя цим хворим.
У зв'язку з цим здавлення сечоводів у всіх пацієнток слід розглядати як результат фіброзу до тих пір, поки не буде виключений діагноз рецидиву раку шийки матки. Якщо остаточно доведено, що причина обструкції сечоводів обумовлена рецидивом захворювання, питання про подальше лікування стає важким і, в якійсь мірі, умоглядним.
Результати невтішні. медіана виживання становила 5,3 міс; 50% хворих прожили 3 міс. і тільки 20% - 6 міс; після операцій щодо відведення сечі 63,8% часу життя, що залишилося проведені в стаціонарі. Delgado також повідомив про незначне збільшення виживання хворих з виявленими рецидивними пухлинами в тазу і нирковою недостатністю, яким виконані операції по відведенню сечі.
Існує точка зору. що цим хворим не слід надавати таку допомогу, т. к. вона усуває більш «легку» смерть від уремії. Очевидно, що подібні рішення слід приймати разом з сім'єю і навіть, по можливості, з самої пацієнткою. Участь лікаря в цьому рішенні велике, але керівництвом до його прийняття все-таки має бути думка хворий і її сім'ї. У зв'язку з розробкою нових більш ефективних методів хіміотерапії показання до операцій щодо відведення сечі розширюються.
Так, наприклад, зустрічаються хворі. які потребують додаткового часу, щоб остаточно залагодити всі свої проблеми. В цьому плані операції по відведенню сечі разом з ефективної хіміотерапії можуть в достатніх межах продовжити їм життя. Однак в більшості випадків у зв'язку з усуненням уремії загострюються інші прояви рецидиву раку шийки матки в малому тазу, що викликають страждання хворих: інтенсивний біль, повторні інфекційні ускладнення і кровотечі. Біль і прогресуюча кахексія обтяжують і хвору, і лікаря. Випадки масивного тазового кровотечі піднімають складні питання, пов'язані з гемотрансфузией.
Неминуче збільшується час перебування в стаціонарі, а отже, фінансові витрати сім'ї хворий досягають величезних сум.
Сучасні технології. що дозволяють встановлювати сечоводо стенти під час цистоскопії і чрескожного доступу, надали нові можливості для вирішення цієї складної клінічної проблеми. Чрескожное встановлення подвійних трубок в формі літери «J» з одним кінцем в сечовому міхурі, а іншим - в нирковій мисці стало доступним для багатьох хворих. Як вже говорилося, це має особливе значення для пацієнток з двосторонньої обструкцією сечоводів перед проведенням будь-якого лікування, коли променева терапія, можливо, показана з паліативної метою.
Рекомендоване нашими відвідувачами: