транскрипт
2 оперативному лікуванню. Діськутабелен лише питання про терміни оперативного втручання [7]. Можливо і консервативне лікування кіст, особливо в ранні терміни їх існування [9]. Відносно хірургічної тактики при кістах підшлункової залози єдиної точки дебати немає. Характер, обсяг оперативного втручання залежать від етіології, наявності або відсутності зв'язку їх з протоковой системою, наявності ускладнень [5]. Застосовуються різні втручання: від чрескожних пункцій, дренування і склерозування кіст до резекції підшлункової залози і панкреатодуоденальной резекції [2,3,8]. Етіологія панкреатичних свищів більш вузька. Основна причина їх - деструктивні процеси і травма підшлункової залози, в тому числі і ятрогенна [10, 11, 13]. Хірургічна тактика при зовнішніх свищах підшлункової залози також диференційована, залежить від термінів існування, наявності зв'язку з панкреатическими протоками [2, 3]. Крім відкритих операцій при них існує й альтернативний метод - закрита безкровна оклюзія панкреатичних проток [15]. Незважаючи на різноманіття оперативних втручань при кістах і свищах підшлункової залози, результати їх не зовсім задовольняють хірургів: радикальні операції в більшості своїй травматичний, дають високий відсоток ускладнень, а при паліативних втручань нерідкі рецидиви захворювання. Матеріал і методи У клініці хірургічних хвороб педіатричного факультету Сибірського медичного університету і Томському зональному гепатологічних центрі МОЗ РФ з приводу кіст підшлункової залози прооперовано 56 осіб (чоловіків - 37, жінок - 19). Вік хворих варіював від 24 до 70 років. У 30 осіб кісти з'явилися після перенесеного деструктивного панкреатиту, у 18 вони з'явилися ускладненням хронічного панкреатиту, частіше алкогольної етіології. Травма залози стала причиною утворення кіст у 7 хворих. Паразитарний характер кіст виявлено у 7 осіб (ехінококоз - 1, опісторхоз -6). У 3 випадках кісти були вродженими, поєднувалися з кістозним ураженням печінки, нирок. У одного хворого мала місця цистаденома. У трьох спостереженнях кісти носили рецидивний характер, перша операція у них була проведена в іншому лікувальному закладі з приводу нагноєння і полягала в зовнішньому дренуванні. З приводу панкреатичних свищів прооперовано 20 осіб. Це були чоловіки у віці від 22 до 53 років. Причиною утворення свищів у 8 хворих з'явився деструктивний панкреатит, у 8 - травма залози з її поперечним розривом або перетином. У трьох спостереженнях панкреатичний свищ сформувався після розтину і дренування кіст залози в зв'язку з їх нагноєнням. У одного хворого свищ утворився після інтраопераційної травми протоки під час резекції шлунка. Показанням до оперативного лікування служила безуспішність консервативного лікування (в тому числі і сандостатином) і значна втрата панкреатичного соку. Результати Клінічна картина кіст підшлункової залози складається з декількох груп симптомів. Больовий синдром (постійні ниючі болі, приступообразні з іррадіацією в спину і ліве плече) був обумовлений як захворюванням самої залози, так і тиском кіст на сусідні органи і був характерний для всіх хворих. Друга група симптомів пояснювалася здавленням кістою гепатодуоденальной зв'язки, вихідного відділу шлунка, дванадцятипалої кишки. Вона виражалася в жовтяниці, порушенні евакуації з шлунка. Третя група симптомів була пов'язана з зовнішньосекреторної і инкреторной діяльністю залози (нудота, рідкий стілець, втрата ваги). При ускладненнях кіст (нагноєнні, кровотечі в порожнину кісти, перфорації) визначалася висока температура, що супроводжується ознобом, посиленням болю в результаті гіпертензії в кісті, швидкому збільшенні в розмірах пальпируемого в проекції залози освіти, ознаках наростаючої анемії або появі ознак внутрішньочеревної кровотечі або перитоніту. В діагностиці кіст підшлункової залози до недавнього часу основну роль відігравало контрастне рентгенологічне дослідження, під час якого знаходили відтискування шлунка
3 вгору, вниз, вперед, деформацію його аж до щелевидной форми, зміщення ободової кишки наперед і вниз. При локалізації кісти в області головки підшлункової залози корисну інформацію давала дуоденографія в умовах гіпотонії. Однак цей метод не вирішує питання диференціального діагнозу кіст, зокрема, проведення диференціального діагнозу з пухлинами шлунка. Сучасні методи обстеження відкрили нові перспективи в діагностиці кіст підшлункової залози. Найбільш інформативним вважаємо ультразвукове сканування. Воно дозволяє точно визначити локалізацію кісти, зміни про самій залозі, розміри її, наявність камер і перегородок в порожнині її, характер вмісту, товщину стінок (рис. 1). У більшості випадків вдавалося судити про етіологію кіст. Характерна картина спостерігається при ехінококозі, коли чітко візуалізується хітинова оболонка, дочірні бульбашки. Станом тканини залози, наявності ознак опісторхозной ураження печінки, жовчних шляхів можна досить достовірно припустити опісторхозной характер кіст. При постнекротіческіх кістах підшлункової залози стінки кіст були товстими, вміст негомогенних, іноді в порожнині кіст визначалися секвестри тканини підшлункової залози (рис. 2). За товщиною стінок і їх станом, неоднорідного характеру вмісту вдавалося діагностувати такі ускладнення, як нагноєння кіст, кровотеча в їх порожнину, перфорацію (рис. 3, 4). Ультразвукове дослідження в більшості випадків дозволяло судити про стан проток залози (ширина, звивистість, наявність конкрементів). Для уточнення зв'язку кіст з панкреатическими протоками застосовували ендоскопічну ретроградну панкреатікографію. У важких для діагностики випадках вдавалися до комп'ютерної томографії, лапароскопії. У хворих з кістами на тлі хронічного панкреатиту вивчали внешнесекреторную і інкреторну функцію підшлункової залози. Перелік діагностичних заходів при свищах підшлункової залози включав в себе ультразвукове дослідження, фістулографія, дослідження виділень з свища, визначення мікрофлори, вивчення зовнішньосекреторної і инкреторной функцій залози. Передопераційна підготовка хворих з кістами підшлункової залози і свищами включала в себе корекцію порушень обміну речовин, обов'язкову профілактику загострення хронічного панкреатиту. Всі хворі оперовані під загальним знеболенням. Залежно від локалізації кіст, обсягу майбутньої операції застосовували верхню серединну лапаротомію або двухподреберний доступ, який вважається в клініці найкращим для втручань на підшлунковій залозі. Операцію починали з пункції кісти. При ускладнених кістах з їх порожнини при пункції отримували гній або кров. Кількість вмісту становило від 150 до 4000 мл. Розмір кіст варіював від 2 до 50 см в діаметрі. Найчастіше зустрічалися однокамерні порожнини, рідше багатокамерні. У 5 хворих виявлені множинні кісти (від двох до п'яти), іноді сполучені між собою. При опісторхозной кістах розмір їх зазвичай не перевищував 4 см. Товщина стінок кіст була від до см. У більшості випадків кісти були спаяні з сусідніми органами - шлунком, печінкою, поперечноободочной кишкою і її брижі. Локалізація кіст була наступною: головка залози 11, тіло - 15, межа головки і тіла - 11, хвіст - 12, межа тіла і хвоста - 11.
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
4 Різноманіття форм кіст, локалізацій їх, наявність ускладнень визначало індивідуальний підхід до вибору обсягу і характеру оперативних втручань (таблиця). Ускладнення кіст (перфорація, нагноєння, кровотеча) вимагали мінімальної операції - зовнішнього дренування. Як правило, ці ускладнення спостерігалися у хворих з ще не сформованими стінками кіст. Інші види оперативних втручань були у цих хворих неможливі через важкість стану, наявності зрощень, пухкості стінок. Зовнішнє дренування кіст вироблено у 12 осіб, в основному, в екстреному порядку. Технічно ця операція складності не уявляла. Обов'язковою умовою було руйнування всіх перегородок в порожнині кісти. При кровотечі гемостаз здійснювали або прошиванням судини, що кровоточить в стінці кісти або тампонадою порожнини при неможливості прошити судину, що кровоточить або малому діаметрі його. Недолік цих операцій - формування панкреатичного свища в випадках, коли порожнина кісти пов'язана з магістральними протоками, або рецидив кісти після закриття зовнішнього свища. Ці ускладнення (панкреатичний свищ - 3, рецидив кісти -1) розвинулися у 4 хворих, які в подальшому повторно оперовані. Локалізація зрілих сформованих кіст в області головки підшлункової залози або на кордоні головки і тіла, повідомлення порожнини їх з панкреатическим протокою, великі кісти тіла і хвоста залози, інтимно спаяні із сусідніми органами, служили показанням до внутрішнього дренування. Найчастіше здійснювали цістоентеростомію (15), або цістостомію з виключеною по Ру худою кишкою (6), або з довгою петлею худої кишки і БРАУНівському соустя (9). Для попередження передчасного рубцювання і звуження анастомози в ряді випадків форми-
6 легких. Болі в епігастрії з'явилися п'ять років тому. Неодноразово лікувався в різних стаціонарах з приводу гострого панкреатиту. При об'єктивному дослідженні в епігастрії пальпується щільне, помірно хворобливе несмещаемий пухлиноподібнеосвіта розміром 15 х 15 см. Є лейкоцитоз (15.1 х 10 / л). При рентгенівському дослідженні шлунок відтиснутий наперед, просвіт його звужений до щелевидной форми, поперечна ободова кишка відтіснена донизу. При релаксационной дуоденографіі виявлена компресія ззовні медіальної стінки низхідного відділу дванадцятипалої кишки.
9 8. Макаров Ю.І. Івшин В.Г. Риков О.В. Чрескожное лікування кіст підшлункової залози. Аннали хірургічної гепатології Т. 2 (додаток). 102 с. 9. Мішин В.Ю.0. Вавилов С.Б. Бабанова Є.В. та ін. Чрескожное чресжелудочное дренування на гноівшіхся кіст підшлункової залози. Аннали хірургічної гепатології Т. 2 (додаток). З Зовнішні та внутрішні свищі в хірургічній клініці (під ред. Е.М. Ванцян). АМН СРСР. М. Медицина с. 11. Радзіховський А.П. Свищі підшлункової залози. Київ. Наукова думка. 224 с. 12. Тарабрин В.І. Хірургічне лікування хронічного кістозного панкреатиту. Аннали хірургічної гепатології Т. 2 (додаток). 224 с. 13. Філін В.І. Гострі захворювання і пошкодження підшлункової залози. Л. Медицина с.