Сторінка 1 з 2
За останні роки виживаність хворих з фуль-мінантним гепатитом, що знаходяться в глибокій комі, збільшилася завдяки значному вни-манію до деталей інтенсивної терапії цього спів-стояння і глибшому розумінню найбільш важливих функцій, що втрачаються при пошкодженні печінкових клітин. На щастя, хворих фульмі-нантним гепатитом трохи; їх лікування слід проводити в спеціалізованих центрах, маю щих відділення трансплантації печінки. При складність них порушеннях, що виникають при розвитку по-ліорганной недостатності, потрібні тщатель-ве спостереження і швидке реагування (табл. 8-6).
Наведені нижче лікувальні рекомендації дол-жни строго дотримуватися у хворих в III-IV стадіях коми; при більш легких формах їх коректують.
На сьогоднішній день існує затверджений комплекс заходів по догляду за хворими, на-ходячи в несвідомому стані. Біль-ного необхідно ізолювати. Персонал зобов'язаний носити рукавички, халати і маски і неодмінно повинен бути вакцинована проти гепатиту В. Стадію коми (див. Розділ 7) оцінюють і регістр-ють щогодини.
Щодня за допомогою перкусії визначають розміри печінки і відзначають її нижній край на шкірі передньої черевної стінки. Результати через виміри розмірів печінки верифікують за допомогою на-гою прикроватного ультразвукового дослідження.
Температуру тіла, пульс і артеріальний тиску-ня вимірюють принаймні щогодини, ще більш переважний безперервний контроль за цими показниками. Необхідні контроль за по-ники водного балансу і реєстрація введений-ної і виділеної рідини в карті хворого. У зв'язку з частим розвитком набряку легенів необхід-мо не допускати перевантаження рідиною.
Таблиця 8-5. Показання до трансплантації печінки при ФПН, прийняті в клініці Королівського кол-Леджен
Парацетамолового ФПН рН<7,30 (независимо от стадии энцефалопатии) или
Протромбіновий час більше 100 з і концентрація кре-атініна в сироватці вище 300 мкмоль / л у хворих в
III і IV стадії енцефалопатії
ФПН іншої етіології
Протромбіновий час більше 100 с (незалежно від ста-дии енцефалопатії) або
Будь-які три з нижчеперелічених критеріїв (незави-Сімо від стадії енцефалопатії):
Вік молодше 10 або старше 40 років
Етіологія: гепатит ні А ні В, галотанового гепатит, реакції ідіосинкразії на ліки
Тривалість жовтяниці до розвитку енцефалопатії бо-леї 7 діб
Протромбіновий час більше 50 з
Рівень білірубіну в сироватці вище 300 мкмоль / л
Встановлюють назогастральний зонд. Для запобігання-обертання ерозій і кровотечі з шлунково-ки-шечного тракту призначають антагоністи Н2-гістамінових рецепторів або омепразол.
Для ранньої діагностики ниркової і дихальні-ної недостатності необхідно моніторірова-ня з використанням інвазивних методів, так як це дозволяє своєчасно прийняти ПРЕВЕНТ-ні заходи. Встановлюють сечовий, центральний венозний і артеріальний катетери. Катетеризують-цію судин виробляють після переливання фак-торів згортання, а при необхідності - транс-фузії тромбоцитів.
Гіпоглікемія розвивається часто. При надхо-ванні хворого обов'язково визначають кон-рацію глюкози в крові. При зниженні її нижче 3,5 ммоль / л (60 мг%) вводять 100 мл 50% розчину глюкози. Постійно вводять 5% або 10% розчин глюкози; обсяг рідини, що вводиться слід будів-го розраховувати. Концентрацію глюкози в крові визначають кожну годину, при рецидиві гіпогліке-ми Академії додатково вводять 50% розчин глюкози. При необхідності переведення хворого в інше ле-чебное установа в процесі транспортування слід вводити 20% розчин глюкози.
Стан дихальної системи оцінюють по-засобом пульс-оксиметрії.
Таблиця 8-6. Лікування гострої печінково-клітинної недостатності в стадії коми
Здійснюють інгаляції кисню через мас-ку. Для профілактики аспіраційних ускладнений-ний у коматозного хворого проводиться ендотрахеальний інтубація. У разі дихальної НЕ-достатності, що виявляється підйомом Рсо2 в артеріальній крові (понад 6,5 кПа) або зниження р-ем Ро2 (менше 10 кПа), вдаються до штучної вентиляції легенів.
Для запобігання септичних ускладнень щодня виробляють культуральне дослідження мокротиння і сечі. Регулярно оглядають Веноза Цінні та артеріальні катетери: при наявності хвацько-радки і локальних ознак інфекції катетери замінюють. В інших випадках доцільна за-мена катетерів кожні 3-5 діб. Кінчик катетера відправляють на бактеріологічне дослідження.
Лікувати артеріальна гіпотензія надзвичайно важко, а в ряді випадків неможливо. Коли не вдається підвищити артеріальний тиск інфузій-ями сольових розчинів або альбуміну, вводять до-фамін. При надзвичайно низькому периферичному судинному опорі застосовують поєднання дофаміну з норадреналіном або адреналіном.
При розвитку ниркової недостатності особ-но необхідний контроль водного балансу. Введення дофаміну може уповільнити розвиток ниркової недостатності або нормалізувати функцію по-чек. При підвищенні вмісту сироваткового креатиніну більше 400 мкмоль / л (4,5 мг%) показу-но проведення гемодіалізу або, кращий-неї, артеріовенозної гемофільтрації [19] для усунення перевантаження рідиною, ацидозу і ги-перкаліеміі.
При коагулопатии вдаються до внутрішньовенного введення вітаміну К. У разі кровотечі або при проведенні інвазивних процедур (наприклад, установка артеріального катетера або датчика екстрадурально тиску) вводять свежезаморожен-ву плазму і тромбоцитную масу.
При печінковій енцефалопатії призначають безбел-ковую дієту і фосфатні клізми (див. Розділ 7). Через назогастральний зонд вводять лактулозу в початковій дозі 15-30 мл, достатньої для слабо-ного ефекту і дефекації 2 рази на добу. Проводять лікування сепсису, електролітних рас-стройств і геморагічного синдрому, які посилюють тяжкість захворювання. По можливості уникають застосування седативних препаратів. При наявності абсолютних показань до їх застосування (при агресивній поведінці хворого) можна на-значити невеликі дози бензодіазепінів корот-кого дії (наприклад, мідазолам). Неоміцин не призначають у зв'язку з його нефротоксичністю. Антибіотики, які призначаються для профілактики і лікування інфекційних ускладнень, дають хоро-ший терапевтичний ефект при енцефалопатії. Флумаземіл - антагоніст бензодіазепінових ре-цепторов - може призводити до короткочасно-му, але цілком певного поліпшення прибл-зітельно у 70% хворих з печінковою енцефало-патіей [3,38]. В даний час він офіційно не включений в список препаратів, які використовуються при лікуванні енцефалопатії.
Набряк головного мозку є найчастішою причиною смерті. У спеціалізованих відділеннях про-водять контроль за внутрішньочерепним тиском по-засобом екстрадуральних датчиків [12, 47, 60], що дозволяє виявляти субклинические епізоди внутрішньочерепної гіпертензії. Запобігання набряку головного мозку може продовжити життя біль-них, збільшуючи їх шанси на виживання після трансплантації печінки [47]. Приблизно у 4% хворих установка датчика внутрішньочерепного давши-лення ускладнюється внутрішньомозковим крововиливи-ням і сепсисом з летальним результатом у 1% [12]. Тип обраного датчика залежить від досвіду, на-накопиченого в лікувальному закладі. Протипожежні-Казань до його встановлення в зв'язку з небез-ма кровотечі є тромбоцитопенія ме-неї 50-10'Ул [47]. Якщо підвищення внутрішньочерепного тиску до 25-30 мм рт.ст., триває більше 5 хв, вводять манітол з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла (сумарна доза 100 г у вигляді 20% розчину внут-рівенно струменево). Проводять контроль за діуре-зом. У хворих з нирковою недостатністю ман-нітол можна застосовувати тільки в поєднанні з уль-трафільтраціей щоб уникнути гиперосмолярности і перевантаження рідиною.
Важливо підняти верхню частину тулуба і голову хворого на 20-30 °, так як це знижує внутрішньочерепний тиск. Подальший підйом хворого може підвищити внутрішньочерепний тиск і знизити середній артеріальний тиск [18]. Попередження насильства терапія неефективна, гіпер-вентиляція дає короткочасний ефект [27]. Деяким хворим при відсутності ефекту від терапії манітолом і гемофільтрації допомагає інфузія тіопентал-натрію [36], однак в зв'язку з можливими серцево-судинними ускладнення-ми її слід проводити з ретельним контролем за внутрішньочерепним тиском.
При неможливості такого контролю необхід-мо орієнтуватися на симптоми внутрішньочерепної гіпертензії (див. Вище) і при їх появі на-значити маннитол.
При наявності електроенцефалографічні при-знаків епілептиформні активності з метою сни-вання потреби мозкової тканини в кисні про-водять лікування диазепамом і / або фенітоїном [94].
У 90% хворих з ФПН розвиваються інфекційно-ні ускладнення [77]. Ретроспективне дослідження показало значне зниження частоти їх віз-нення у тих хворих, яким проводилася виборча профілактична деконтамінації кишечника (неоміцин, колістин і ністатин або норфлоксацин і ністатин) [81]. Особливо замет-ним це зниження було в відношенні грамотрі-цательних мікроорганізмів. Рандомізоване контрольоване дослідження показало, що изби рательная парентеральная (цефуроксим) і ентеральна (колістин, тобраміцин, амфотерицин В) антибактеріальна терапія, розпочата за відсутності ознак септичній інфекції, наполовину знижує частоту її виникнення у хворих з II стадією енцефалопатії (рис. 8-5 ) [76]. Блешні-ство інфекційних ускладнень при цьому було
Мал. 8-5. Профілактика сепсису при ФПН: порівняльні результати дослідження, що проводилося в клініці Ко-ролевского коледжу. Профілактична парентеральная ан-тібіотікотерапія привела до зниження частоти инфекци-ційних ускладнень. Ентеральна деконтамінації додат-Передачі зниження не викликала. В обох випадках перорально призначали амфотерицин В (протигрибковий препарат). (Результати взяті з робіт [76, 77, 79] з разре-ності доктора N. Rolando.)
обумовлено грампозитивними микроорганиз-мами. Рандомізоване дослідження, виконаний-ве в подальшому, не виявило переваг перо-ральної деконтамінації в порівнянні з профі-лактіческой парентеральной антибиотикотерапией (цефтазидим, флуклоксациллин) [79]. Дослідники відзначили появу резистентних штамів, що пов'язано, мабуть, із застосуванням цефалоспо-Рінов третього покоління. Таким чином, резуль-тати досліджень свідчать про зниження ча-простоти інфекційних ускладнень у хворих з ФПН при проведенні профілактичної антібактеріален-ної терапії. Найкраща комбінація антибакте-ріальних препаратів залежить від поширеності-сти мікроорганізмів, їх типу і чутливості до антибіотиків в кожному гепатологічних відділень-лення. Необхідний регулярний епідеміологічний контроль за відділенням. При відсутності профі-лактики приблизно у 30% хворих розвиваю-ються грибкові інфекції [78]. Дослідження по-казали, що при призначенні амфотерицину В годину-тота грибкової інфекції не перевищує 5% (див. Рис. 8-5) [79]. Системну грибкову інфекцію лікують амфотерицином В і флуцитозином.
N-ацетилцистеїн, спочатку затверджений в якост-стве кошти для інтенсивної терапії (в перші 12-15 год) при гострому отруєнні парацетамолом, покращує кровотік, доставку кисню і його засвоїти-ение як в мозковій, так і в периферичних тканинах [42]. У контрольованих дослідженнях по-казано, що клінічний ефект препарату при ФПН, викликаної отруєнням парацетамолом, про-є при введенні його протягом більш ніж 16 год (сумарна доза 100 мг на 1 кг маси тіла за пер-ші 16 год інфузії) [48 ]. Препарат підвищує вижи-ваемость, знижує ризик розвитку набряку головного мозку, артеріальної гіпотензії та ниркової недо-статочно. Хоча терапія М-ацетилцистеином при-водить до поліпшення гемодинамічних показників при ФПН, викликаної іншими причинами, для під-підтвердженням клінічної ефективності препара-ту необхідні подальші дослідження.
Простагландини виявилися ефективними при експериментальній печінкової недостатності, проте рандомізовані клінічні дослід-вання не підтвердили їх сприятливого дії у хворих з ФПН [5, 83].
Кортикостероїди. Великі дози кортикостером-идов неефективні при ФПН. Вони можуть викли-вать негативні наслідки, наприклад инфекци-ційні ускладнення і ерозії шлунка.
Мета застосування штучної печінки - до-битися відновлення функції печінки хворого або виграти час для трансплантації донорс-кою печінки. Багато дослідників вивчали воз-можности застосування колонок або мембран, по-зволяет виводити токсичні метаболіти. Ге-мосорбція, незважаючи на багатообіцяючий початок, в контрольованих дослідженнях виявилася не-ефективною [67]. Сучасні дослідження проводять з використанням екстракорпоральних, створених на клітинної основі методів детоксикації. Плазму або кров пропускають через мережу тонких, проникних капілярних трубок, примі-щённих в камеру, яка містить культуру гепато-цитов (рис. 8-6) [85]. Капілярна мембрана про-ходима для компонентів плазми з молекулярної масою приблизно до 70 000 кДа; клітини і імуноглобуліни не проходять через мембрану. Іс-користуються клітини печінки людини і тварин. Ефективність таких полубіологіческіх методів детоксикації доведена в експерименті. Предва-рительное результати застосування їх у хворих з ФПН показали зниження частоти енцефалопатії, вмісту сироваткового аміаку і внутріче-Ріпне тиску, підвищення мозкового кровото-ка [21] і збільшення протромбінового часу, підвищення рівня фактора V і посилення виведені-ня галактози [29] . Ця технологія є мно-гообещающей, проте належить з'ясувати, мож-но чи з її допомогою домогтися відновлення фун-кції власної печінки або вона залишиться лише паліативним методом, що дозволяє виграти час для трансплантації печінки. Що стосується трансплантації гепатоцитів, ще належить пре-здолати безліч труднощів [20].