порушення імплантаційні, протеолітичних (трофобластичних)
властивостей плодового яйця.
Плацента має здатність до міграції, ворсинихоріона переміщаються в пошуку місць більш сприятливих для забезпечення живильної функції (динамічна або мігруюча плацента). Тому при передлежанні плацента часто тонка і займає більшу, ніж в нормі, площа, плацента уподібнюється кореневій системі рослини на безплідною грунті. З цієї ж причини ворсинихоріона в нижньому сегменті матки вростають глибше в товщу м'язової стінки матки. Описаний випадок проростання ворсин крізь всю товщу стінки матки з проникненням в параметрий. Передлежання плаценти може бути первинним, коли вона відразу прикріплюється в область внутрішнього зіву, або вторинним, коли плацента переміщається в область нижнього сегмента.
Передлежання плаценти характеризується кровотечею, яке з'являється в другій половині вагітності (частіше в 27-39 тижнів) або під час пологів без видимої причини. При прогресуванні вагітності, формується і розтягується нижній сегмент матки, плацента не може швидко пристосуватися до розтягнутої стінки матки, ворсини втрачають зв'язок зі стінкою матки, порушується цілісність маткових судин і межворсінчатих просторів, виникає кровотеча. Чим нижче розташоване місце прикріплення плаценти, тим раніше з'являється кровотеча і тим сильніше воно буває. Іноді першої кровотечі настільки інтенсивно, що може привести до летального результату. Можливі неодноразові НЕ рясні кров'янисті виділення, іноді. «Кровомазання», що приводить до анемії вагітної, більш сприятливі по результату. При частковому передлежанні плаценти кровотеча частіше з'являється в пологах і посилюється під міру розкриття шийки матки і розгортання нижнього сегмента матки, так як плацента не володіє здатністю до скорочень і при кожній сутичці порушується зв'язок плаценти з плацентарної майданчиком, розташованої в області нижнього сегмента, прогресує відшарування плаценти .
В результаті кровотечі, спричиненої прогресуючою відшаруванням предлежащей плаценти, плід відчуває кисневе голодування. Діагноз передлежання плаценти виставляється на підставі: 1) скарги -кровяністие виділення зі статевих шляхів в останні три тижні вагітності або під час пологів, 2) високе стояння передлежачої частини плоду або не досить чітка її пальпація через передню черевну стінку, 3) пальпація через склепіння піхви тканини тестоватойконсистенції , 4) при вагінальному дослідженні через канал шийки матки над внутрішнім зівом пальпується губчаста тканина. Піхвові дослідження при підозрі на передлежання плаценти виконується тільки при наявності розгорнутої операційної, готової до виконання термінової операції, так як дослідження може спровокувати масивна кровотеча, що загрожує життю жінки. Особливо велика небезпека кровотечі при центральному передлежанні плаценти. 5) УЗД дозволяє візуалізувати локалізацію плаценти. Диференціальна діагностика проводиться з кровотечами, викликаними захворюваннями шийки матки (рак шийки матки), шеечно-перешеечной локалізації плаценти, відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривом матки.
Вагітна з передлежанням плаценти належить до групи високого ризику по розвитку кровотечі. Тактика ведення цих вагітних індивідуальна, залежить від акушерської ситуації, терміну вагітності, стану родових шляхів, результати минулих вагітностей, варіанти передлежанняплаценти, загального стану жінки і плоду. Визначальним для вибору тактики є характер кровотечі. Застосовуються як консервативні методи лікування, так і термінове оперативне втручання. Консервативне ведення пологів можливе за таких умов:
неповне передлежання плаценти і відсутність кров'яних виділень
після амниотомии і розкриття шийки матки більше 5-6 см,
нормальна родова діяльність,
відсутність акушерських показань для оперативного розродження.
Сильне або помірне, але рецидивирующее кровотеча є
показанням до екстреного кесаревого розтину. Вичікувальна тактика допустима в стаціонарі при неповному передлежанні плаценти під час вагітності до сумарної крововтрати 250 мл. У лікуванні застосовують токолітики, спазмолітики, антианемічні засоби, препарати, які нормалізують матково-плацентарний кровотік для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плода (курантил, кокарбоксилаза, аскорбінова кислота, еуфілін). Плановий кесарів розтин виконують в терміні 38 тижнів при повному або частковому передлежанні плаценти і відсутності кровотечі. Після пологів залишається високий ризик кровотечі через гіпотонії або атонії матки. Причинами порушення скорочувальної здатності матки є патологічні стани, які привели до предлежанию плаценти. При шеечном прикріплення плаценти показана екстирпація матки, так як спроба видалити плаценту призводить до масивного кровотечі.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відділення плаценти під час вагітності або в 1 і 2 періодах пологів при нормальній її локалізації в матці. У нормі плацента відділяється в третьому періоді пологів після народження плода.
Розрізняють передчасне відшарування нормально розташованої плаценти:
по площі відшарування: повна і часткова;
за механізмом відшарування: центральна і крайова.
У патогенезі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти основними факторами є зміни судин, що відбуваються при гестозах, гіпертонічній хворобі, захворюваннях нирок. Передчасне відшарування плаценти завжди передує хронічне порушення матково-плацентарного кровообігу: спазм артеріол і капілярів базального шару децидуальної оболонки, стаз і агрегація еритроцитів, вивільнення кров'яного тромбопластину. Фібрин відкладається у вигляді численних мікроінфарктів на материнській частині плаценти, з'являються ворсини безсудинні, склерозірованние, некротизовані. Виразність судинних змін в плаценті залежить від тяжкості і тривалості основного захворювання. Погіршення мікроциркуляції в плаценті призводить до зниження еластичності і підвищення проникності судинної стінки. Підвищена проникність і ламкість капілярів децидуальної оболонки і плаценти призводить до крововиливів і утворення гематом. Мікрогематоми поступово зливаються, збільшуються в розмірах гематоми руйнують базальну пластинку децидуальної оболонки і прориваються в межворсінчатое простір, порушується зв'язок між плацентою і стінкою матки. Якщо відшарування відбувається в центрі плацентарної площадки, формується ретроплацентарная гематома. При часткової відшарування плаценти гематоми невеликих розмірів можуть залишатися не діагностованими, кров'яний згусток організовується, на місці відшарування формуються інфаркти, які виявляються після народження посліду. Макроскопічно на материнській поверхні плаценти визначається вдавлення, заповнене згустками крові. Якщо відшарування плаценти прогресує і ретроплацентарная гематома збільшується в розмірах, між материнською поверхнею плаценти і стінкою матки зростає тиск, плацентарна майданчик розтягується. Виливається при відшаруванні плаценти кров дифузно просочує миометрий аж до вісцеральної очеревини, в м'язової стінки матки відбуваються крововиливи, виникає матково-плацентарна апоплексія. Ця патологія вперше описана Кувелера (Couvelaire А. 1912 г.) і отримала назву «матка Кувелера». Множинні крововиливи, набрякле набухання міометрія призводить t порушення нервово-м'язового апарату, скорочувальна здатність матки різко знижується аж до атонії. При сильному розтягуванні і додаткового захисту кров'ю м'язового шару матки в області гематоми може порушуватися цілісність стінки матки. Якщо відшарування наступила по периферії плаценти в першому або другому періодах пологів, часто відбувається емболія навколоплідними водами. Ця патологія виникає після розтину плідного міхура, коли навколоплідні води проникають між амніотичної оболонкою і стінкою матки, потрапляють крізь оголилися судини в загальний кровотік. Проникненню навколоплідних вод у кров'яне русло сприяє високий тиск в області відшарування плаценти, зяючі судини матково-плацентарного майданчика і родові сутички, що підвищують внутриматочное тиск.
Тканинної тромбопластин, що вивільняється із зруйнованих клітин і потрапляє в кровотік, матково-плацентарна апоплексія, пошкодження ендотелію судин на великій відстані викликає зміни в системі гемостазу, розвивається ДВС-синдром. Коагулопатіческое кровотеча виникає також у відповідь на емболію навколоплідними водами. У відповідь на внутрішньосудинне згортання крові при великій поверхні рани активується фібриноліз, підвищується концентрація продуктів деградації фібриногену (ПДФ). Циркуляція ПДФ у високій концентрації надає антітромбіновой дію, пригнічує адгезивної-агрегаційну властивості тромбоцитів, блокує скорочення гладкої мускулатури і може бути причиною гіпотонії матки.
У патогенезі тривало поточного гестоза завжди має місце порушення в системі гемостазу, які характеризуються як хронічний ДВЗ-синдром. При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, що сталася внаслідок гестозу, хронічна форма ДВС-синдрому переходить в гостру форму. На тлі утворення великої кількості микротромбов виснажується система фібринолізу, відбувається обструкція мікросудин не тільки в плаценті, а й в життєво важливих органах. Порушення мікроциркуляції призводить до гострої поліорганної недостатності, зміни в органах (нирки, легені, головний мозок) можуть носити незворотній характер.
Якщо відшарування плаценти сталася в перебіг пологів, а послідовно або ранній післяпологовий період ускладнився атонией матки, активується фібриноліз, кровотеча посилюється
Важкість стану жінки залежить від обсягу крововтрати і її швидкості. Кровотеча - це головна ознака відшарування плаценти, воно може бути внутрішнім, зовнішнім, комбінованим, це залежить від локалізації гематоми. Гематоми невеликих розмірів не мають яскравої клінічної симптоматики, не призводять до порушення стану плода, виявляються тільки після народження посліду. При огляді материнської поверхні плаценти виявляють блюдцеобразние вдавлення або організовані згустки крові. При виникненні гематоми в центрі плаценти зовнішньої кровотечі може не бути, при великих розмірах гематоми виявляються ознаки внутрішньої кровотечі. Якщо відшарування відбувається по периферії плаценти, кров відшаровує плодові оболонки і виникає зовнішня кровотеча. Велика ретроплацентарная гематома призводить до матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера), відбувається розтягнення і просочування кров'ю стінки матки в області плацентарної площадки, можливе порушення цілості серозного покриву матки, кров виливається в черевну порожнину. При рівній крововтраті внутрішня кровотеча найбільш небезпечно, ніж зовнішнє, так як чаші супроводжується гіпотонією матки, геморагічним шоком, синдромом-ДВС.
Другий важливий ознака відшарування нормально розташованої плаценти -больові синдром. Болі характерні для відшарування плаценти з утворенням ретроплацентарной гематоми і виникають внаслідок розтягування стінки матки. Інтенсивність болю може бути різною. Можуть виникати раптово сильні розпираючий біль в животі з погіршенням загального стану, порушенням гемодинаміки; почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, блідість шкірних покривів. Швидко розвивається картина геморагічного шоку. Матка приходить в стан підвищеного тонусу, дуже болюча при пальпації. Якщо плацента розташована по передній стінці матки, в області її відшарування може пальпувати локальна болючість або випинання. При відшаруванні плаценти на невеликій ділянці або по периферії з закінченням крові в піхву болю можуть бути відсутні.
Розвиваються симптоми гіпоксії плода або плід гине. Оа ^ тояніе плода залежить від площі і швидкості відшарування плаценти. Якщо сталася відшарування більш 1/3 материнської поверхні плаценти, плід гине від асфіксії. При функціональну неповноцінність плаценти відшарування менш 1/3 може призводити до загибелі плоду. Повна відшарування плаценти призводить до швидкої загибелі плоду.
Діагноз передчасного відшарування нормально розташованої плаценти дозволяє підтвердити ультразвукове дослідження.
Акушерська тактика - швидке і дбайливе розродження. Виконують кесарів розтин. Огляд матки під час лапаротомії дозволяє вчасно діагностувати матково-плацентарну апоплексію і розширити обсяг операції до екстирпації матки. При виникненні коагулопатіческіе кровотечі, що не піддається зупинці і корекції гемостазу, показана екстирпація матки. Якщо відшарування плаценти сталася в період вигнання плода, то виникло в третьому періоді пологів кровотеча частіше пов'язаний з порушеннями в системі гемостазу. Гіпотонія матки, що виникла на тлі передчасного відшарування плаценти, частіше є наслідком матково-плацентарної апоплексії, має незворотний характер і є показанням для екстирпації матки. Якщо кровотеча виникає після кесаревого розтину з приводу передчасної відшарування плаценти, показана релапаротомия і викорінення матки.
Травми м'яких тканин родових путей.Разрив матки - найбільш небезпечне ускладнення пологів, супроводжується великою крововтратою і шоком. При правильній організації допомоги породіллі розриви матки неприпустимі. Одна з причин розриву матки-неповноцінний рубець після попереднього кесаревого розтину. Розриви піхви у верхній 1/3 можуть поширюватися до околоматочной клітковини, викликають сильну кровотечу і утворення гематом. Можливий відрив шийки матки від тіла на рівні склепінь. Гематоми можуть досягати великих розмірів (з головку новонародженого). Розрив шийки матки, який доходить до склепіння піхви (III ступінь), викликає сильну кровотечу, можливе утворення гематом в параметральной клітковині (докладніше ці питання викладені в лекції про родове травматизм).
Патологічний прикріплення плаценти - щільне прикріплення (placenta adhaerens) і справжнє пріращена * плаценти (placenta accreta, placenta increta, placenta perareta) є причиною кровотечі в третьому періоді пологів. У розвитку і формуванні плаценти беруть участь гіллясте хоріон і децидуальної оболонка. Децидуальної оболонка - це змінений у зв'язку з вагітністю ендометрій. Вона ділиться на базальний, капсулярної (покриває плодове яйце) і парієтальних (вистилає порожнину матки) відділи. Базальна децидуальної оболонка розташована під імплантованим плодовим яйцем і складається з компактного і губчастого шарів. З компактного шару децидуальної оболонки і цитотрофобласту формується базальна пластинка плаценти, що покриває її материнську частину і утворює перегородки між часточками (септи). Окремі ворсини проникають і закріплюються глибше в губчатому шарі - якірні ворсини. У нормі відшарування плаценти відбувається в області губчастого шару. Щільне прикріплення плаценти відбувається внаслідок атрофії губчастого шару децидуальної оболонки. Щільне прикріплення плаценти може бути повним (або тотальним) або частковим, коли окремі часточки плаценти або значна їх частина мають патологічне прикріплення, при цьому ворсинихоріона не проникають глибше компактного шару ендометрія. При частковій або повній відсутності губчастого шару децидуальної оболонки відбувається істинне прирощення плаценти, коли ворсинихоріона досягають м'язовий шар стінки матки або проникають в нього. Між м'язовим шаром і ворсин хоріона відсутня губчастий шар децидуальної оболонки. Приріст плаценти може бути повним або частковим. Залежно від глибини проростання ворсин в міометрій розрізняють три варіанти прирощення плаценти:
placenta accreta- губчастий шар атрофовані, ворсини контактують з міометрієм, що не проникаючи в нього і не порушуючи його структуру;
placenta increta - ворсинихоріона проникають в міометрій і порушують його структуру;
placenta percreta - ворсини проростають міометрій на всю глибину до вісцеральної очеревини.
Причини патологічного прикріплення плаценти:
1. Структурно-морфологічні зміни в ендометрії!