Кропив'янка, набряк Квінке ...
Кропив'янка і ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) широко поширені. Статистика стверджує, що їх відчував хоча б один раз в житті кожна п'ята людина на Землі. Кропив'янка і набряк Квінке можуть зустрічатися порізно і поєднуватися.
Свою назву це захворювання отримало за свої характерні прояви: пухирі, як ніби залишилися після опіку кропивою. Ці пухирі супроводжуються почервонінням, набряком, шкірним свербінням. Можливе підвищення температури тіла, слабкість, нездужання, головний біль.
Кропивниця може бути локалізованої і генералізованої (тобто вражати певну ділянку шкіри або поширюватися по всьому тілу), гострої і хронічної. Це загальна назва групи захворювань зі схожими проявами, але різними механізмами розвитку. Вона може бути симптомом різних захворювань.
Залежно від причини виникнення, кажуть про фізичну (тепло, холод, тиск, сонячна радіація), дермографическая (або механічної - в місці подразнення шкіри, наприклад, расчесами), лікарську, пильцевую і т.д. Коли причину знайти не вдається, кропив'янку називають ідіопатичною.
Але найчастіше використовується класифікація кропив'янки за механізмом розвитку (патогенезу): на алергічну (пильцевую, харчову і т.д.) і неалергічний. Виділяють спадкові форми (синдром Шнітлера, пігментна кропив'янка і системний мастоцитоз, дефіцит одного з компонентів системи комплементу - С3b-активатора і ін.).
Гостра кропив'янка частіше за все має алергічну природу, при хронічній рецидивуючій рідко виявляється зв'язок з причинно-значущим алергеном, і взагалі встановити яку-небудь причину вдається у 5-30% хворих.
Ангіоневротичний набряк, інакше набряк Квінке або гігантська кропив'янка, відрізняється від звичайної кропив'янки лише глибиною ураження шкіри. Вперше він був описаний в 1882 р Набряк значних розмірів найчастіше з'являється в місцях з рихлою клітковиною - на губах, повіках, щоках, слизової рота, статевих органів. У типових випадках він безслідно зникає через кілька годин (до 2-3 діб). Хворі із середньотяжким і важкими реакціями повинні бути госпіталізовані.
Виділяється особлива форма: спадковий ангіоневротичний набряк, пов'язаний з недостатністю С1-інгібітора. Частіше хворіють чоловіки, характерний сімейний анамнез, розвиток набряку провокується микротравмами і стресом. Часто розвивається набряк гортані. Лікується захворювання за іншими принципами. Перед хірургічним втручанням необхідно вживати профілактичних заходів.
Гостра кропив'янка часто є симптомом харчової і лікарської алергії. З харчових продуктів найбільше значення мають яйця, арахіс, соя, свинина, молоко, пшениця, яловичина, курка, риба, горіхи, морепродукти. Крім того, слід враховувати можливість перехресних алергічних реакцій харчових продуктів з пилковими алергенами і латексних алергеном. З ліків можуть бути антибіотики (наприклад, пеніцилін), сульфаніламідні препарати, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, кодеїн. Аспірин досить рідко викликає кропивницю, але часто при хронічній кропив'янці висипання пухирів посилюється при прийомі аспірину. Ті ж пацієнти нерідко приймають аспірин, коли висипань немає.
З виникненням кропив'янки може бути пов'язано також введення препаратів крові, рентгеноконтрастних речовин. Для набряку Квінке характерний зв'язок з прийомом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (поширена група препаратів для лікування серцевої недостатності та гіпертонічної хвороби; до них відносяться такі відомі препарати, як капотен, ренітек, енап, престариум і ін.), Причому частою локалізацією бувають мову і губи. Частою причиною кропив'янки бувають укусу перетинчастокрилих комах.
Однією з причин кропив'янки можуть бути вірусні і паразитарні інфекції, в тому числі лямбліоз, гепатит, глистні інвазії. У частини хворих кропив'янкою є проблеми зі щитовидною залозою. Не виключена зв'язок хронічної рецидивуючої кропив'янки з особливим мікроорганізмом - Helicobacter pillory - який мешкає в шлунку і 12-палої кишки при хронічному гастриті і виразковій хворобі. Неспецифічні провокуючі фактори - лихоманка, вживання алкоголю, фізичне навантаження, тепло, емоційні чинники, менструації.
Одним з найважливіших медіаторів, відповідальних за розвиток клінічних симптомів кропив'янки, є гістамін. При введенні гістаміну під шкіру виникає типовий елемент - пухир. Свербіж, набряк шкіри і слизових, поява пухирів - типові прояви його дії. Саме тому при лікуванні кропив'янки так важливі антигістамінні препарати. У розвитку кропив'янки грають роль і інші медіатори. Основні задіяні типи клітин - лімфоцити, тучні клітини і еозинофіли.
Теплова кропив'янка. Холодова кропивниця. Пігментна кропив'янка.
Холинергическая кропив'янка - одна з найпоширеніших форм захворювання. Вона проявляється мелкоточечной, сильно зудить волдирная висипом на верхній частині грудей і шиї (може потім стати генералізованої), характеризуються вираженою червоністю. При цій формі кропив'янки одного виду пухирів досить для встановлення діагнозу. Часто поява такої реакції провокує гарячий душ, фізичні вправи і емоційні переживання.
У пацієнтів з набутою холодової кропив'янкою перебування в холодній воді може викликати масивне вивільнення медіаторів. При цьому у хворого не виключено розвиток шоку, в результаті якого він може потонути. Але найчастіше пухирі при холодової кропивниці з'являються не в момент дії холоду, а відстрочено.
Пігментна кропив'янка - прояв мастоцитоз (від слова "мастоцит" - огрядна клітина). На шкірі хворого з'являються множинні плями жовтувато-коричневого або червонувато-коричневого кольору, що містять підвищену кількість стовбурових клітин. Клацання по шкірі в області пігментного плями викликає утворення пухиря в межах ділянки пігментації. При розчісуванні плями вони також стають володарем.
Як і при будь-яких захворюваннях, лікар збирає анамнез (з'ясовує всі, що вже сталося з Вами), далі огляд і обов'язкові методи обстеження, в тому числі реакція Вассермана; рентген, алергологічні та імунологічні методи.
Обстеження проводиться ретельно, тому що необхідно виключити всілякі захворювання. У тому випадку, коли анамнез або огляд має на увазі можливість будь-якої інфекції, проводяться відповідні дослідження. Крім того, завзяте рецидивирование кропив'янки може бути пов'язано з наявністю вогнищ інфекції: хронічного тонзиліту, карієсу, холециститу, остеомієліту, патологією шлунково-кишкового тракту, ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, дисфункція яєчників), сироваткової хвороби, аутоімунні захворювання, диспротеїнемія , саркоїдоз і навіть новоутвореннями.
Можливості шкірних проб при кропивниці обмежені через часті помилково-позитивних і помилково негативні результати. Дермографизм - протипоказання для шкірного тестування, тому що призводить до хибнопозитивних реакцій. Характер алергологічного обстеження визначається клінічною ситуацією.
Причиною виникнення кропив'янки і набряку Квінке можуть бути лікарські препарати. За винятком пеніциліну, чужорідних сироваток і інсуліну, надійних тестів немає, і єдиним надійним способом оцінки причинного значущості ліки служить його скасування.
Найпростіший метод діагностики холодової кропивниці - холодова проба. До передпліччя на 4 хвилини прикладають кубик льоду, потім 10 хвилин спостерігають. При позитивному тесті утворює типовий пухир.
Холинергическую кропив'янку можна підтвердити за допомогою метахолінового шкірного тесту або зануренням в гарячу ванну (42о).
Вібраційну підтверджують, прикладаючи до передпліччя хворого лабораторний вібратор на 4 хвилини.
Диференціальний діагноз: з чим можна сплутати кропив'янку та як відрізнити?
Досить складно відрізнити хронічну кропив'янку від уртикарний васкуліт. Для цього потрібно гістологічне дослідження (вивчення зразка тканин). Самі пухирі більш стійкі і залишають після себе ділянку крововиливу. Часто васкуліт супроводжується болем в суглобах і мишщ, збільшенням ШОЕ, можливо ураження нирок.
Основною відмінною ознакою многоформной еритеми є полиморфность висипань (плями, папули, елементи- "мішені", бульбашки і іноді пухирі). Вони частіше бувають на кінцівках і супроводжуються швидше палінням, ніж сверблячкою. Але для уточнення може знадобитися біопсія (взяття зразка тканин).
Бульозний пемфінгоід тільки при обмеженій формі і в ранній стадії може нагадувати кропив'янку, а потім утворюються бульбашки-булли. У спірних випадках може допомогти біопсія.
Те ж саме можна сказати і про герпетиформний дерматит: тільки ранні висипання нагадують кропивницю. Вони поліморфні, супроводжуються сильним свербінням, згруповані і еволюціонують в везикули і пустули, а потім і вторинні елементи.
При хронічній кропив'янці у багатьох випадках (в загальному, за винятком фізичної кропив'янки і невеликого відсотка алергічної) обстеження закінчується діагнозом: ідіопатична кропив'янка, тобто обстеження не призводить до встановлення причини кропив'янки.
Чи небезпечні кропив'янка і набряк Квінке?
Локальну кропив'янку відносять до легких алергічних реакцій, генералізовану кропив'янку та набряк Квінке - до середньотяжким і тяжким. Особливо небезпечний набряк в області обличчя, шиї, порожнини рота і гортані, оскільки це може привести до утруднення дихання і навіть смерті від задухи (при відсутності належного і своєчасного лікування).
За даними англійського дослідника R. Сhampion, у 20% хворих на хронічну кропив'янку захворювання триває до 10 років. спонтанна ремісія хронічної кропив'янки настає: у 50% хворих протягом шести місяців з моменту дебюту захворювання; у 20% хворих протягом трьох років з моменту дебюту захворювання; у 20% протягом п'яти років з моменту дебюту захворювання; у 2% протягом 25 років з моменту дебюту захворювання. Причому у кожного другого хворого на хронічну кропив'янку зі спонтанною ремісією надалі розвивається щонайменше один рецидив захворювання.
Навчання пацієнта та усунення причинних і провокуючих чинників.
Перш за все, хворий повинен бути інформований про своє захворювання. Створені освітні програми, аллергошколи. Всі пацієнти повинні мати при собі "паспорт алергологічного хворого" із зазначенням діагнозу та рекомендацій.
Всі хворі кропив'янку та набряк Квінке повинні уникати прийому аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, тому що вони викликають загострення вже наявної кропив'янки в 50% випадків. Також слід виключити прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (капотен, енап, престариум і ін.), Тому що велика ймовірність розвитку набряку Квінке. Необхідно уникати неспецифічних тригерів, таких як гаряча ванна або прийом алкоголю.
Слід уникати і таких факторів, як інсоляція при сонячної кропивниці (використання фотозахисних кремів з високим рівнем захисту), носіння важких предметів при кропивниці, пов'язаної з впливом фізичних факторів, купання в холодній воді при холодової кропивниці і т.д.
Пацієнтам зі спадковим ангіоневротичним набряком слід дотримуватися особливої обережності при видаленні зубів, наркозі з інтубацією.
При гострій кропивниці і набряку Квінке на перше місце виходять заходи щодо швидкого згасання симптомів. Легкі реакції можна лікувати тільки з використання антигістамінних препаратів. Швидкий розвиток дії сучасних антигістамінних препаратів дозволяє застосовувати препарати другого і третього покоління (про них трохи нижче), позбавлених седативного ефекту. Нерідко позитивний ефект роблять очисні клізми та застосування ентеросорбентів (активоване вугілля, Полифепам, альгисорб, ентерос-гель, смекта).
Середньотяжкі і тяжкі реакції вимагають застосування крім антигістамінних препаратів адреналіну (0,1% розчин по 0,1-0,3 внутрішньом'язово) для швидкого купірування симптомів, преднізолон внутрішньовенно. Середньотяжкі і тяжкі алергічні реакції - показання до госпіталізації, а утруднення дихання, викликане порушенням прохідності дихальних шляхів - пряме показання.
Базисна терапія хронічної кропив'янки проводиться антигістамінними препаратами. Клінічна ефективність їх набагато вище, коли вони застосовуються профілактично, ніж в момент інтенсивних висипань. При цьому застосування "старих" антигістамінних препаратів обмежено: вони викликають сонливість, сухість у роті, пригнічення нервової системи, порівнянне з дією алкоголю. Крім того, їх треба приймати кілька разів в день, а сам препарат міняти кожні кілька днів, інакше ефект його зникне. Тому перевага надається препаратам другого (такі як кестин, кларитин, семпрекс, зиртек і ін.) І особливо третього покоління (телфаст, еріус). При лікуванні хронічної кропив'янки часто потрібні великі дози, ніж використовуються при лікуванні полінозу. Звикання, тахифилаксии, сонливості ці препарати не викликають.
Протигістамінні препарати з мембраностабілізуючу дію (кетотифен) іноді застосовуються при псевдоаллергических механізмах розвитку захворювання.
При тяжкому перебігу і повної неефективності антигістамінних застосовуються системні кортикостероїди короткими курсами (5-7 днів до досягнення ремісії з поступовим зниженням дози). Тривале призначення не рекомендується через ризик побічних ефектів, а також через можливість загострення при скасуванні гормонального лікування.
При тяжкому перебігу аутоімунної хронічної кропив'янки потрібне спеціальне лікування (плазмаферез, в / в імуноглобулін, циклоспорин А), яке повинно проводитися в умовах спеціалізованих центрів.
Принципово інакше лікують спадковий ангіоневротичний набряк. У гострому періоді вводять свіжу або свіжозамороженої плазми (заміщення дефіциту С1-інгібітора), внутрішньовенно аминокапроновую кислоту. Також можна вводити даназол 800 мг / добу (або станозолол 12 мг / добу). При набряку в області обличчя і шиї додатково вводяться внутрішньовенно фуросемід (лазикс), дексаметазон.
Лікування основного і супутніх захворювань.
Санація хронічних вогнищ інфекції, лікування дисбактеріозу, ендокринних і інших захворювань. Всіх, про які йшла мова вище, в розділах причини і діагностика.
Ознайомитися з переліком товарів для алергіків і астматиків Ви можете в нашому каталозі антиалергенних товарів
При підготовці матеріалу використана література:
3. Паттерсон Р. Греммер Л.К. Грінберг П.А. Алергічні хвороби: діагностика та лікування. Переклад з англійської під ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. 252-273