Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
Кафедра госпітальної хірургії
Кишкові свищі: Клініка, діагностика, лікування
Виконала: Кочергіна Г. А.
Перевірив: асистент Кудба Т. Н.
Важке ускладнення різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини. Найбільш часто зустрічається зовнішні кишкові свищі, при яких кишкове вміст виділяється назовні або в порожнину абсцесу з повним або частковим порушенням пасажу по кишечнику. Чим вище по кишечнику розташований свищ, де понад рідке і активний вміст, тим втрати кишкового вмісту, а разом з ним і води, білків, електролітів і ферментів більш істотні, а вплив на навколишні тканини більш руйнівно.
Причини виникнення кишкових свищів
Найчастіше свищі утворюються в результаті некрозу кишкової стінки, внаслідок місцевих судинних розладів. У мирний час найбільш частими причинами є рак, дивертикулез, гострий апендицит, хвороба Крона, актиномікоз, туберкульоз, закриті і відкриті травми кишечника, а також післяопераційні ускладнення, такі, як перитоніт, кишкова непрохідність, міжкишкові абсцеси, неспроможність швів анастомозу. Деякі свищі є вродженими, внаслідок ембріональних порушень. Під час воєн значно зростає частота свищів травматичного характеру, в тому числі вогнепальної походження.
До кишкових свищів відносяться також штучно накладені свищі при пухлинах, кишкової непрохідності, рідше при великих запальних інфільтратах, здавлюють відвідний відділ кишки, прогресуючому анаеробному парапроктиті і т.п.
Товстокишкові свищі відносяться до низьких свищам. При них, на відміну від високих кишкових свищів (худа, дванадцятипала кишка), не відбувається виснаження організму з різко вираженими порушеннями всіх видів обміну. Хоча можуть бути, особливо в післяопераційному періоді, в тій чи іншій мірі метаболічні порушення, анемія, дисбаланс натрію і калію крові, дисбіоз і т.д.
Слід зазначити негативний вплив стоми на психіку хворих, аж до депресії. Це вимагає психологічної корекції та реабілітації цих пацієнтів.
Етіологічна класифікація кишкових свищів
· Аномалії пупкової області,
· Аномалії ректальної області.
· Захворювання (деструктивні, запальні, злоякісні);
· Хірургічні помилки (тактичні, технічні),
У всіх випадках зовнішні кишкові свищі самопрізвольно утворюються лише за умови, якщо уражена петля кишки до прориву виявилася вже відмежованою від вільної черевної порожнини і при подальшому розвитку процесу вміст кишки знаходить собі вихід назовні через черевну стінку.
Кишковим свищем називається патологічне сполучення просвіту кишки з поверхнею шкіри або внутрішнім органом.
При внутрішньому свище кишкове вміст надходить у порожнину іншого органу - в кишку, жовчний міхур і позапечінкові жовчні ходи, сечовивідні шляхи (сечовід, сечовий міхур) або в піхву. При зовнішньому свище кишкове вміст надходить у зовнішнє середовище.
Зовнішні кишкові свищі можуть бути сформованими і несформованими. Несформовані кишкові свищі зустрічаються в ранні терміни свого освіти, коли ще не ліквідований гнійно - запальний процес і є розлитої або обмежений перитоніт з ознаками гнійної інтоксикації.
Серед несформованих зовнішніх кишкових свищів виділяють 2 різновиди: свищ через порожнину і зяючий свищ. Свищ через порожнину в рані не видний. Просвіт його сполучається з зовнішнім середовищем через порожнину, обмежену від вільної черевної порожнини спайками, або відкривається в глибокі кишені гнійної або гранулюючих рани. При зяючому свище слизова оболонка чи просвіт кишки видно безпосередньо в рані. На відміну від губовидного свища слизова оболонка зяючого не фіксована оточуючими тканинами і може бути вправлений в просвіт кишки.
Сформовані кишкові свищі в свою чергу ділять на губовідние, трубчасті і перехідні.
Губовідний свищ характеризується тим, що слизова оболонка кишки зростається з шкірою і іноді виступає над нею, утворюючи як би губу. У тих випадках, коли назовні виділяється не все кишкове вміст, свищі називають неповними. У розвитку і функціонуванні губовідних свищів велике значення має так звана шпора - пролабування задньої стінки кишки через отвір свища. Шпора перешкоджає попаданню кишкового вмісту в відводять частину кишки і сприяє виділенню всього кишкового вмісту назовні. Свищ стає повним. У зв'язку з тим, що всі кишкове вміст виділяється назовні і не потрапляє в відводять частину кишки, в останній наступають вторинні атрофічні процеси і рубцеві зміни; в приводить ділянці відзначаються явища гіпертрофії. Губовідние свищі, як правило, самостійно не заживають. Їх доводиться ліквідувати тільки хірургічним шляхом. Шпора може бути рухливою, нефіксованим, інакше помилковою, або фіксованого - істинною.
Трубчасті свищі виникають в тих випадках, коли між дефектом в стінці кишки і шкірою є різної довжини і форми канал. У трубчастих свищах виділяють свищевой канал, зовнішнє і внутрішнє отвір.
Перехідні свищі - це свищі, у яких свищевое отвір кишки в одній частині вистелена слизовою оболонкою, зрослої з шкірою, а в іншій - представляє грануляційної тканини.
Свищі кишечника можуть бути простими (неускладнених), коли стінки кишки і навколишні тканини не змінені, і ускладненими, коли в стінці кишки, оточуючих тканинах і сусідніх органах є значні зміни - калових флегмона, гнійники черевної порожнини і черевної стінки, наслідки ушкоджень сечового міхура, кісток тазу і ін.
Кишкові свищі можуть бути одиничними і множинними. Свищі, розташовані близько один від одного по ходу кишкової петлі, називають сусідніми множинними, а свищі, розташовані в різних відділах шлунково-кишкового тракту, - віддалено розташованими множинними свищами. Якщо свищі локалізуються в тонкій і товстій кишці одночасно, їх прийнято називати змішаними.
Губовідние свищі в залежності від будови свищевого отвори розрізняють одноустние (одностовбурні), або двуустние (двостволки).
Клініка і діагностика
У початковому періоді виникнення несформованого кишкового свища переважає запальний процес. Клінічно такий процес проявляється болями в рані, підвищенням температури до 38С, ознобом, лейкоцитозом, гнійної інтоксикацією.
При високих несформованих тонкокишковій свищах в зв'язку з тим, що в верхніх відділах кишечника знаходиться рідкий вміст, свищ починає бурхливо функціонувати. Рясне виділення тонкокишечного вмісту назовні призводить до зневоднення організму. З'являються спрага, наростаюча слабкість, швидка стомлюваність, відсутність апетиту, підвищена дратівливість. Очі хворого глибоко западають. Шкірні покриви стають сухими і втрачають тургор, на шкірі кінцівок з'являється рожево - синюшність мармуровість. Підшкірні вени спадаються. Кінцівки стають холодними на дотик; відзначається тахікардія. Внаслідок зниженою нирковою фільтрації зменшується діурез. На тлі зниження артеріального тиску і електролітних порушень виникають фібрилярніпосмикування м'язів кінцівок, нерідко переходять в судомні скорочення. Всі ці патологічні зрушення викликають за короткий час значну втрату маси тіла, яка сягнула 50% від початкової.
У хворих з норицями, що локалізуються в нижніх відділах клубової кишки, клінічна картина характеризується тим, що в ряді випадків з моменту утворення свища протягом тривалого терміну стан хворого може бути задовільним.
У клінічній картині товстокишковій свищів провідне місце займають гнійно - запальні процеси, а розлади водно - електролітного обміну і порушення харчування хворого відходять на задній план. У ранній стадії освіти толстокишечного свища, як правило, несе свищ петля кишки лежить в гнійної, заповненої кишковим виділеннями рани. Найбільш часто зустрічаються важкі гнійні ускладнення - калових флегмона передньої черевної стінки, заочеревинного простору і порожнини малого таза.
Найчастішим ускладненням свищів є абсцеси черевної порожнини, які локалізуються в правої клубової області, подпеченочном і поддиафрагмальном просторах, між петлями тонкої кишки і в порожнині малого тазу.
Вже з вигляду виділень з свища можна до певної міри судити про локалізацію свища по ходу кишечника. Свищі тонкої кишки мають рідке пінисте зеленувато - жовтого кольору виділення з великою домішкою жовчі, яке дуже швидко призводить до мацерації шкіри навколо зовнішнього отвору в результаті дії ферментів підшлункової залози і кишечника. Свищі клубової кишки, зокрема розташовані поблизу илеоцекальной заслінки, мають виділення у вигляді рідкого калу. Свищі товстої кишки, особливо лівої її половини, виділяють більш-менш оформлений кал, що не володіє «переварюють» дією і не викликає так швидко мацерацию шкіри.
Місцезнаходження норицевого отвору на поверхні шкіри також дає деякі додаткові відомості про рівень свища. Так, в епігастральній ділянці частіше відкриваються свищі поперечної ободової кишки, в мезогастральной - худої, в гипогастральной - клубової, на бічних стінках живота і в поперековій ділянці - товстої кишки.
Провідним методом діагностики кишкових свищів є рентгенологічний. Методика рентгенологічного дослідження залежить від періоду захворювання. У ранні терміни освіти свища, в гострий період, ця методика повинна включати оглядове поліпозиційне дослідження грудної клітини та черевної порожнини, а також контрастні методи - фістулографія, пасаж барію по кишечнику і ирригоскопию.
Реактивні зміни органів грудної клітини (базальні пневмонії, ателектази нижніх часток легенів, випіт в плевру, високе стояння діафрагми і обмеження рухливості її) - непряма ознака гнійного вогнища в черевній порожнині. Чим ближче до діафрагми локалізується вогнище, тим більше виражені реактивні зміни.
При рентгенологічному оглядовому дослідженні хворих в гострому періоді освіти кишкових свищів виявляють лише непрямі ознаки гнійного процесу в черевній порожнині.
Фістулографія виконують наступним чином: через тонкий катетер, що знаходиться в свищевого ході, вводять рідке контрастне речовина і виробляють рентгенографію. Використовуються контрастні речовини - барій, йодоліпол, кардіотраст і ін.
Загальні принципи лікування хворих із зовнішніми кишковими свищами складаються з трьох чинників:
1. Місцеве лікування.
2. Загальне лікування.
3. Оперативні методи ліквідації кишкового свища.
Місцеве лікування складається з:
А) Лікування гнійної рани,
Б) Захисту тканин, що оточують свищ, від впливу кишкового відокремлюваного,
В) Зменшення або припинення втрат кишкового відокремлюваного.
Способи захисту шкіри від переварює дії кишкового відокремлюваного і лікування змін:
1. Фізичні - мазі, пасти, присипки перешкоджають зіткненню шкіри з кишковим виділеннями і сприяють адсорбції травних соків. Найчастіше використовують пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полімерізіруется плівку, силіконові пасти.
2. Біохімічні - тампони, рясно змочені яєчним білком, попереджають руйнування шкіри нейтралізацією ферментів кишкового обділяє. Вони накладаються безпосередньо на свищ, а рану іноді заповнюють мазевими тампонами. Останнім часом знову знайшов застосування метод, заснований на постійному зрошенні рани зі свищем сумішшю 1л ізотонічного розчину хлориду натрію і 4,7 л розчину молочної кислоти.
3. Механічні - пелоти, обтуратори, обтурирующие заслінки і пов'язки, спеціальні апарати і ін. Закупорка свища може бути постійною і тимчасовою. Тимчасова здійснюється протягом деякого терміну, необхідного для підготовки хворого до радикальної операції. Постійна застосовується хворим довічно, наприклад, при сігмостоми: обтуратор виймається хворим лише на час видалення з кишечника калу і газів.
Засоби, запропоновані для обтурації кишкових свищів, можна розділити на кілька груп:
1. Обтуруючі засоби, що застосовуються зовні, без запровадження їх в просвіт кишки. До них можуть бути віднесені також калоприймачі.
2. Обтуратори, що вводяться в просвіт кишки через свищ і закупорюють свищевое отвір зсередини.
3. Різні пристосування і апарати для аспірації кишкового відокремлюваного і подальшого введення його в відвідний відрізок кишки, що несе свищ. Найбільш часто кишкові свищі прикривають тампонами, просоченими харчовими продуктами, інактивує дію ферментів. Поверх тампона накладають пов'язку, що давить.
До внутрішніх обтуруються пристосуванням, що вводиться в свищевое отвір, відносяться дренажні пов'язки із застосуванням гумових та інших трубок, різної форми заслінки, гумові балони та інші пристрої, роздуваються повітрям. Загальне лікування включає в себе:
1. Обмеження та ліквідацію запального процесу в черевній порожнині і передньої черевної стінки,
2. Проведення раціонального харчування,
3. Корекцію гомеостазу та зменшення інтоксикації,
4. Стимуляцію захисних сил організму і регенеративних процесів. Для боротьби з інфекцією і інтоксикацією застосовують антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію.
Оперативні методи лікування
кишковий свищ черевної лікування
Сформовані губовідние свищі тонкої і товстої кишки самостійно незагойні, тому їх наявність є прямим показанням до хірургічного лікування.
При високих рясно функціонуючих тонкокишковій свищах, коли всі консервативні заходи щодо тимчасового закриття свища виявляються неспроможними, хворих треба оперувати якомога раніше.
При розташуванні свища не в верхніх відділах тонкої кишки виділення з нього не носить профузного характеру. Основним критерієм показань до операції в цьому випадку служить стан рани.
При товстокишковій свищах хірургічна тактика більш певна. Показанням до операції служить наявність сформованих і не піддаються консервативної терапії губовідних і рубцево - трубчастих свищів.
Всі хірургічні вироблені при кишкових свищах втручання можна розділити на попередні; спрямовані на усунення супутніх гнійно - запальних процесів (розтин абсцесів, гнійних затекло); основні, метою яких є виключення або ліквідація кишкового свища. Вимкнення кишкового свища відносять до паліативних операцій. Сенс операції полягає у відключенні приводить і відводить петель кишки, що несе свищ, і відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту за допомогою міжкишкових анастомозу.
Список використаної літератури
Розміщено на Allbest.ru