Moscow State University
Історія хвороби - наслідки інсульту курсова по медицині скачати безкоштовно скарги анамнез статус дихання кровообіг травлення сечовиділення сечо-статеві органи дослідження діагноз лікування ішемічна симптоми і.
Додати в обране
Загальні відомості (паспортна частина)
ANAMNESIS VITAE Народився в Саратові в 1938 році в сім'ї робітника. Ріс і розвивався нормально. У фізичному і психічному розвитку не відставав від сверстніков.В школу пішов в 7 років. Навчався задовільно. Після закінчення школи навчався в середньому спеціальному навчальному закладі У даний момент працює фахівцем з КВП приладів на ГТВ. Частих простудних захворювань в дитинстві і дорослому стані не зазначає. Лікарської непереносимості не відзначається. Туберкульоз, психічні та венеричні захворювання у себе і родичів заперечує. Status praesens universalis
При загальному огляді: Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя і очей доброзичливе. Статура правильне. При огляді шкірних покривів шкіра блідо - рожева, нормальної вологості, тепла навпомацки, пролежнів, висипів, расчесов, ділянок лущення немає, крововиливів, судинних зірочок немає, тургор шкіри збережений. При огляді видимі слизові оболонки рожеві, крововиливів, виразок, корочок немає. Тип оволосіння чоловічий, волосся густе, каштанові, блискучі. Пальці і нігті звичайної форми, "барабанних паличок" і "годинникових скелець" немає, нігті на руках і
ногах блискучі, рівні. смугастість і ламкості нігтів немає. При пальпації нижньощелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються. Харчування достатню, підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно, товщина 1 см, розподілена рівномірно, набряків немає. М'язи розвинені задовільно, при пальпації, активних і пасивних рухах не болючі. Викривлень, деформацій кісток немає, кістки при натисненні і покалачивании безболісні. У суглобах хворобливості, деформації, хрускоту при пальпації і русі немає.
Стан по органам і функціональних систем Система дихання
Грудна клітка астенічної форми, западінь, вибухне немає, є лівобічний сколіоз грудного відділу хребта, надключичні і підключичні ямки западають, ліва ключиця і ліва лопатка вище відповідно правої ключиці і правої лопатки. Епігастральній кут менше 90 градусів. Дихання через ніс, вільне, черевного типу, ритмічне, середньої глибини з частотою 16 дихальних екскурсій в хвилину. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Задишки, ядухи видимих на око немає. При пальпації грудна клітка еластична, при орієнтовній і точної пальпаціїбезболісна. При порівняльній перкусії над усіма полями легких визначається ясний легеневий звук. Аускультативні дані в нормі.
При огляді область серця без видимих змін, серцевий горб відсутній, верхівковий поштовх не видно. При пальпації серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх визначається в положенні стоячи на видиху на 1.5 см досередини від лівої среденй-Ключина лінії. Верхівковий поштовх низький, середній сили, резистентний, обмежений, площа 1 см. При перкусії межі відносної серцевої тупості в нормі. При перкусії межі абсолютної серцевої тупості в нормі. При аускультації серця тони ритмічні, ясні, ослаблення, посилення або раздвоенпія тонів немає, шуми відсутні, шуму тертя перикарда немає. При пальпації променевої артерії пульс синхронний на обох руках, однаковий за величиною, ритмічний, з частотою 74 удари на хвилину, нормальний по наповненню, напрузі і величиною, звичайний за формою. При вимірюванні артеріальний тиск 120/100.
Система травлення і органи черевної порожнини Ковтання вільне, безболісне. При огляді області живота живіт округлої форми, симетричний, не роздутий, випинань, западіння, видимої пульсації, перистальтики немає. Розширень вен черевної стінки і видимої на око пульсації в околопупочной області немає. Шкіра живота чиста, рубців немає. Живіт бере участь в акті дихання. При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний. Розходження прямих м'язів живота немає. При глибокої пальпації по правій среднеключичной лінії нижній край печінки виступає на 1 см з-під нижньої реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову в нормі. Сечо-статеві органи
При огляді випинання над лобком і в області нирок немає. При перкусії з обох сторін симптом Пастернацького від'ємний. При поверхневій пальпації болючість не визначається. При глибокої по нирки не пальпуються. Верхні і нижні сечоводо точки з обох сторін безболісні.
Черепні нерви 1 пара - нюх збережено, нюхових галюцинацій немає. 2 пара - гострота зору знижена (далекозорість OD = + 2.0 OS = + 2.0), обмеження або випадання полів зору немає, кольоровідчуття збережено, очне дно: гіпертонічний ангиосклероз. 3,4,6 пари - форма і величина зіниць рівномірно нормальні, руху очних яблук в повному обсязі, реакція зіниць на світло жива. 5 пара - поверхнева і глибока чутливість на обличчі в нормі, точки Валле безболісні, корнеальна і кон'юктівальний рефлекси збережені. 7 пара - наморщивание чола, зажмуріваніе очей нормальні, згладжена права носогубних складка. 8 пара - порушень координацій немає, проста та ускладнена проби Ромберга негативні, проби Вебера і Швабаха негативні, гострота слуху в нормі, ністагму, запаморочення немає. 9, 10 пара - ковтання вільне безболісне, голосообразование нормальне, м'яке піднебіння рухливе, рефлекси з м'якого піднебіння і задньої стінки глотки збережені. 11 пара - повороти голови в сторони і вниз, піднімання плечей без затруденіі. 12 пара - випинання мови нормальне, девіації висунотого мови немає, атрофії м'язів мови немає.
Чутлива сфера 1) Болей парестезій немає 2) Точки Валле безболісні. Симптоми Ласега, Нері, Бонні негативні 3) Больова, температурна і тактильна чутливість збережені і симетричні. 4) М'язово-суглобове почуття, вібраційне почуття і відчуття тиску в нормі. 5) Стереогноз, двумерно-просторове почуття, тактильна дискримінація двох точок. Хворий усвідомлює положення тіла і його частин у просторі.
Рухова сфера Нейропсихічна сфера 1) Свідомість ясна. Орієнтування щодо самого себе, місця і часу в нормі. 2) Поведінка при обстеженні спокійне, доброзичливе, свою хворобу усвідомлює. 3) Пам'ять, увага в нормі, кмітливість, мислення трохи знижені, темп мови, зв'язаність мовних формулювань в нормі. 4) З боку емоційної сфери порушень немає. 5) Галюцинацій, марення, нав'язливих станів немає.
Окремі синдроми 1) Менінгіальні симптоми негативні 2) Афазія відсутня 3) Епілептичний синдром не відзначається 4) апраксія немає
5) Розладів сну немає 6) Синдром половинного ураження спинного мозку відсутній 7) Синдрому підвищеного внутрішньочерепного тиску відсутня Результати лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові: Гемоглобін 130 г / л Еритроцити 4.17 * 10 ^ 12 Лейкоцити 7.4 * 10 ^ 9 Паличкоядерні 2 Сегментоядерние 64 Лімфоцити 19 Моноцити 4 ШОЕ - 8 мм / год
Аналіз сечі: Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без запаху, питома вага 1015. Білок, цукор, кров, жовчні пігменти не визначаються.
Кал на яйцегліст: - негативний
Топический діагноз На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження і додаткових досліджень у хворого виявлено правобічний геміпарез центрального генезу, обумовленого ішемічним інсультом в басейні лівої середньої мозкової артерії з ураженням прецентральной звивини лівої півкулі. Остаточний діагноз Наслідки перенесеного ішемічного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії з правостороннім геміпарез на тлі ДЕ 2-й стадії атеросклеротически-гіпертонічного генезу. Етіологія, патогенез, патоанатомія, клініка, перебіг, лікування, прогноз захворювання Розвитку ішемічного інсульту нерідко передують минущі порушення мозкового кровообігу. Ішемічний інсульт може розвинутися в будь-який час доби. Нерідко він виникає під ранок або вночі. Характерно поступове наростання неврологічних симптомів - протягом декількох годин (іноді 2-3 днів), рідше протягом більш тривалого часу. При цьому може спостерігатися ундулирующий тип наростання симптомів, коли ступінь вираженості їх то послаблюється, то знову посилюється ( "мерехтіння" симптомів). В 1/3 спостережень відбувається апоплектиформное розвиток ішемічного інсульту, коли неврологічні симптоми виникають одночасно, майже мнгновенно. Така клініка особливо характерна для емболії. Приблизно в 1/6 спостережень мозковий інфаркт розвивається повільно - протягом декількох тижнів або навіть місяців. Характерне рисою ішемічного є переважання осередкових симптомів над загальномозковими, які іноді відсутні. Осередкові симптоми визначаються локалізацією мозкового інфаркту, ураженим посудиною і умовами колатеральногокровообігу. Найбільш часто інфаркт мозку розвивається в басейні середньої мозкової артерії. При ураженні стовбура середньої мозкової артерії до відходження глибоких гілок страждає весь її басейн (тотальний інфаркт), після відходження глибоких гілок (великий корково-підкоркових інфаркт). Клінічний синдром при тотальному інфаркті складається з контралатеральной геміплегії, гемианестезии і гемианопсии. При лівопівкулевих інфарктах буває афазія, при правопівкульних - анаозогнозія. При інфаркті в басейні глибоких гілок спостерігається
спастическая гемиплегия, мінливо порушення чутливості. Як правило, при своєчасно проведеному лікуванні неврологічна симптоматика купірується протягом 1-2 тижнів, хоча часто при великих ураженнях зберігаються залишкові явища, характер яких залежить від локалізації ураження. Лікування ішемічного інсульту: 1) Базова недіфферінцірованная терапія - Нормалізація артеріального тиску (гіпо-або гіпертензивні препарати, в залежності від початкового АТ) - Корекція серцевого ритму (поляризующая суміш, строфантин, еуфілін) - Корекція дихання (забезпечення зовнішнього дихання шляхом відсмоктування слизу і попередження западання язика - введення воздуховода) - профіллактікі пневмонії (перевертати хворого, розтирання, антибіотики) - Боротьба з набряком легенів (сечогінні та ін протівотечние препарати) - Нормалізація г меостаза (актовегін, ГОМК, транквілізатори, вітамін Е, унітіол, церебролізин, пірацетам) - Боротьба з набряком мозку (сульфат магнію, лазикс, гліцерин)
2) Диференційована терапія - Антикоагулянти: гепарин, неодікумарін, фенилин - Тромболітики: стрептокіназа (не більше ніж через 6 годин після інсульту) - Лазеротерапія
Прогноз захворювання сумнівний через значне віку пацієнта та наявності у нього дисциркуляторної енцефалопатії 2-й стадії.
Цю роботу надіслав власник сайту www.rzn-rzn.narod.ru