ХНН - це клінічний синдром, обус-ловлений незворотнім, як правило, про-грессірующім пошкодженням нирок слідом-ствие різних патологічних перебуваючи-ний. ХНН є хронічним процес-сом, що супроводжується зниженням функ-циональной здатності нирок на 50% і більше. На відміну від гострої ниркової недостатності, яка вва-ється оборотним станом, ХНН необр-тіма внаслідок поступового заміщення ниркової паренхіми рубцевої тканиною.
Незалежно від причини патології сни-ються ниркових функцій відбувається за рахунок трьох основних механізмів:
1) зменшення кількості функціонує-ючий нефронів (в нормі вона становить один мільйон в кожній нирці); 2) значи-ного зниження СКФ в кожному нефро-не без зменшення їх кількості; 3) соче-вання першого і другого механізмів. Слід-ністю дії кожного з цих факто-рів є зниження СКФ.
Коло захворювань, здатних привести до хронічної ниркової недостатності, досить широкий. Схематично їх можна згрупувати наступним чином.
I. Первинно клубочкові захворювання:
підгострий злоякісний гломе- рулонефріт.
II. Первинно канальцевий захворювання:
III. Судинні захворювання:
синдром злоякісної гіпертонії;
стеноз ниркової / ниркових артерій;
тромбоз ниркових вен.
IV. Дифузні захворювання з'єднай- котельної тканини:
системна червона вовчанка;
V. Хвороби обміну речовин:
VI. Обструктивні нефропатії: 1) сечокам'яна хвороба;
пухлини сечових шляхів, предстатель- ної залози;
4) ретроперитонеальний фіброз. VII. Вроджені аномалії:
аномалії сечових шляхів.
У переважній більшості випадків основою для розвитку ХНН є гло-меруло- або пієлонефрит. Головне про-явище цього захворювання - підвищення концентрації креатиніну і сечовини внаслідок падіння СКФ. На відміну від гострої ниркової недостатності ХНН розвивається повільно.
ХНН супроводжується зменшенням кількості функціонуючих нефронів. При цьому інтактні нефрони продолжа-ють функціонувати на більш високому рівні, щоб компенсувати втрату годину-ти нефронів, т. Е. Спостерігається гіперфунк-ція залишилися інтактних нефронів. Ця компенсаторна реакція здійснюється шляхом збільшення розміру нефрона, підвищена шення СКФ і посилення екскреції раство-корінних речовин.
Особливості нарушеніяекскреторной функції нирок
Екскреція води. Основне порушення ниркових функцій при хронічній нирковій недостатності пов'язано з ви-діленням води. З розвитком захворювання прогресує порушення здатності нирок концентрувати сечу. У той час як у здо-рових людей осмолярність екскретованим-ної сечі може в чотири рази перевищувати осмолярність плазми, при прогресуючій ХНН максимальна осмолярність сечі при-мірно дорівнює осмолярності плазми крові. Нирки хворих ХНН втрачають спосіб-ність зменшувати екскрецію води до рів-ня, що спостерігається у здорових людей. З дру-гой боку, верхня межа екскреції по-ди також обмежений внаслідок зниження популяції функціонуючих нефронів.
Найбільш характерним клінічним проявом ХНН є поліурія, що не-рідко супроводжується ніктурією.
Екскреція натрію. У міру прогресування-вання ХНН зростає фракційна екскреція натрію. Якщо у здорової людини подвоєння споживання натрію з 3,5 г / сут до 7 г / сут вимагає збільшення фракційної екскреції натрію з 0,25 до 0,5%, то таке ж збільшення споживання солі у хворого з хронічною нирковою недостатністю робить необхідним підвищення фракційної екскреції на-трия з 8 до 16%. Таким чином, при хронічній нирковій недостатності екскреція натрію може змінюватися в дуже обмежених межах, і ці пре-дели звужуються в міру зниження СКФ. Нижня межа екскреції натрію, або «поріг», визначається нездатністю хворих з хронічною нирковою недостатністю максимально утримувати натрій. Хворий з хронічною нирковою недостатністю, що знаходиться на низьконатрієвою дієті, часто не здатний зменшити виведення натрію за потрібний період часу настільки, щоб екскре-тіруемое кількість відповідала по-ступають. У нього розвивається негативні-вальний баланс натрію і виводиться відповідний обсяг води.
Екскреція калію. При хронічній нирковій недостатності длитель-ве час зберігається нормальний баланс калію в організмі. Лише в термінальній стадії при олігурії спостерігається гіпер-калиемия. Підтримка нормальної екс-Крецу калію нирками при зменшенні кількості функціонуючих нефронів залежить від здатності дистальних ка-нальцев секретировать калій. При дуже низьких значеннях СКФ швидкість секре-ції калію може наближатися до максі-бітної для підтримки стійкого стану. Залишається дуже невеликий функціональний резерв для реакції на раптові зміни споживання калію. Такі фактори, як олігурія, раптове збільшення споживання калію, розвинувши-шийся метаболічний ацидоз можуть при-вести до гіперкаліємії.
У деяких пацієнтів похилого віз-раста або хворих на діабет спостерігає-ся зниження продукції альдостерону, вони схильні до розвитку гіперкалі-еміі. Така ж закономірність спостерігаючи-ється у хворих, які отримують калійсбере-гающие діуретики, які блокують ді-сталеві перенесення калію і потенційно небезпечні при хронічній нирковій недостатності.
Екскреція Н +. У міру зменшення СКФ розвивається метаболічний ацидоз. Однак він не виявляється доти, поки СКФ не впаде нижче 20 мл / хв. Але навіть в тому випадку варіабельність сте-пені ацидозу залежить від природи самого захворювання нирок, обсягу позаклітинної рідини, балансу калію і ефективної респіраторної компенсації.
Порушення екскреції іонів Н + при хронічній нирковій недостатності відбувається двома шляхами: 1) сни-жается екскреція аміаку; 2) увеличива-ється втрата гідрогенкарбонат. Хоча екс-Крецу аміаку в розрахунку на збережений-ний нефрон зростає, загальна його екскре-ція з сечею знижується. При хронічній нирковій недостатності паде-ня рівня реабсорбції гідрогенкарбо-ната може бути частково обумовлена вторинним гіперпаратиреоз. До визна-діленого межі корекція метаболіт-чеського ацидозу здійснюється за рахунок респіраторної компенсації. При ісчер-панії цього механізму компенсації насту-Пает значна гіпервентиляція (аци-дотіческое гучне дихання).
Фосфати і кальцій. Екскреція фос-фатов при хронічній нирковій недостатності не змінюється помітно до певного рівня СКФ. Тільки після зниження цього показника нижче 25 мл / хв відбувається накопичення фос-фатов сироватки в крові. Гіперфосфате-мія поступово прогресує в міру подальшого зниження СКФ.
Одночасно спостерігається зміна концентрації сироваткового кальцію, викл-ванне декількома факторами. Повели-чення
фосфатів у сироватці викликає еквівалентне зниження рівня иони-зірованного кальцію. При СКФ нижче 30 мл / хв рівень 1,25-діоксіхолекаль-циферол знижується, що може викликати зниження всмоктування кальцію в харчових-рительное каналі. Здатність паратіре-оідних гормону мобілізовувати кальцій з кістки може бути порушена, і ця ре-резистентності кісткового скелета до дії гормону також може сприяти раз-витию гипокальциемии. З іншого сторо-ни, персистуючий метаболічний аці-доз веде до поступового вимивання кальцію з кістки і остеопорозу. Таким чином, для ХНН характерними мож-но вважати Гіперфосфатемія і гипокальциемию.
Існують різні класифікації стадій прогресування ХНН, однак для практичної анестезіології та інтенсив-ний терапії доцільно виділення че-тирех стадій ХНН (табл. 5.2).
У початковій стадії видільна функ-ція зберігається, СКФ і концентраційних-ва здатність нирок знижені. Ця ста-дія, як правило, протікає непомітно для хворого, який може і не підозрювати про що розвивається ХНН. Для другої ста-дии характерні помірна азотемія, по-ліурія, гипоизостенурия, порушення соста-ва електролітів крові. У наступній ста-дии зберігаються поліурія і изостенурия, наростає азотемія, з'являється метаболіт-ний ацидоз, поглиблюються електроліт-ні зрушення, в клінічній картині отме-ються диспепсичні розлади (тош-нота, блювота).
Перехід другій стадії в третю може статися під впливом ряду несприятливих-приємних факторів: загострення піелонеф-рита, приєднання интеркуррентной ін-фекции, операційна травма, позаниркових втрати рідини і електролітів і ін.
Остання, термінальна, стадія роз-ється при несприятливому результаті кон-серватівной терапії і надалі про-прогресування ХНН. СКФ знижується до 10 мл / хв і нижче. Поліурія змінюється олігурією або анурією, зростає мета-боліческіе ацидоз, з'являється гіперкалі-емія, розвивається клінічна картина уремії.
Завдяки широкому впровадженню про- граммного гемодіалізу з'явився біль-Шая група хворих з штучно про-лонгірованной ХНН, у яких термінальна стадія втратила класичні ознаки і придбала специфічні осо-сті.
Поряд з уремічний синдром при хронічній нирковій недостатності спостерігається ряд системних вражений-ний. До них відносяться: гематологічні порушення, серцево-легеневі ускладнення, гіпертензія, нервово-м'язові порушення, гастроінтестинальні, іммунол-ня і інфекційні ускладнення, ендокринні та метаболічні порушення.
Анемія. Характерна ознака ХНН. При падінні СКФ нижче 40 мл / хв ге-матокріт зменшується пропорційно ступеня ниркової недостатності (до 20% в термінальній стадії).
Основним чинником, що обумовлює розвиток анемії, є відсутність Ері-тропоетіна, який в нормі Продуція-ється юкстагломерулярним апаратом нирок. У міру зменшення кількості функціонуючих нефронів знижується здатність до секреції еритропоетину, що призводить до зменшення вироблення еритему-РОЦИТ кістковим мозком. Крім того, раз-витие анемії обумовлено зниженням про- тривалості життя еритроцитів. Раз-витие анемії при хронічній нирковій недостатності не пов'язане з не-достатком вітаміну В12 або фолієвої кис-лоти.
Порушення згортання крові. У хворих з хронічною нирковою недостатністю є якісний дефект функціонування тромбоцитів, що проявляється у вигляді подовження часу кровотечі на тлі нормального протромбінового часу і часу свер-вання крові. Час кровотечі удли-вується за рахунок недостатнього виділення тромбоцитарного фактора III. Агрегаціятромбоцитів, їх здатність до адгезії, споживання протромбіну і вивільняючи-ня простагландинів - всі ці компонен-ти процесу згортання крові можуть бути придушені, що сприятиме по-явища геморагії на шкірі і слизових.
Серцево-легеневі ускладнення. Слідом-ствие поєднання гіпертензії, анемії, пе-регрузкі рідиною і ацидозу у хворих з хронічною нирковою недостатністю розвивається застійна серцева недостатність. Майже у половини біль-них, при лікуванні яких не використовували гемодіаліз, спостерігається перикардит. Його патогенез не встановлено, проте кор-рекции уремії за допомогою діалізу, як правило, викликає зворотний розвиток про-явищ перикардиту.
У пізній стадії ХНН розвиваються патологічні зміни в легенях з ха-Характерною рентгенографічною картиною, на якій видно застійні явища в судинах прикореневої зони. Цей патолого-ня процес був названий уремічес-ким пневмонітом.
Гіпертензія. Більш ніж у половини хворих з термінальною стадією ХНН спостерігається гіпертензія. Існує кілька механізмів підвищення арте-ріального тиску. Нирки можуть висво-няється підвищену кількість реніну, що перетворюється в ангіотензин. При цьому зростає загальний периферичний судинний опір. З іншого сто-ку, уражені нирки частково ранку-ють здатність виробляти неко-торие вазодилататори (простагландини, нейтральні ліпіди).
Знижена екскреція натрію призводить до затримки рідини і підвищення її позаклітинного обсягу, т. Е. Виникає ги-перволеміческая гіпертензія.
Спостерігаються також зміни діяль-ності центральної нервової системи (УРЕ-мическая енцефалопатія). Вони проявля-ються безсонням, нездатністю до кон-центрації, неуважність, зниження пам'яті. Електроенцефалографічні через трансформаційних змін ( «ритм повільних хвиль») можуть бути пов'язані з підвищенням вмісту кальцію в головному мозку.
Гастроінтестинальні порушення. Симптоми порушень травного каналу з'являються при зниженні СКФ нижче 10 мл / хв. Вони проявляються анорексія, нудотою, блювотою. Звичайним явищем при хронічній нирковій недостатності являють-ся геморагії з травного ка-налу. Джерелом найчастіше бувають по-поверхневі дрібні виразки, які мед-повільно кровоточать. Патогенез цих виразок не встановлено, частково він може бути пояс-нен дефектом тромбоцитів при хронічній нирковій недостатності.
Імунологічні і інфекціонниеосложненія. При хронічній нирковій недостатності знижуються захистів-ні імунні реакції організму. Для цих хворих характерна абсолютна лим-фопенія, у них знижені продукція анти-тіл і клітинний відповідь на антигени. Ослаб-ня клітинного імунітету сприяє схильності до вірусних та гриб-ковим захворювань. Хворі з дефек-тами гуморального імунітету і фагоцит-тарної здатності значно більш вос-пріімчіви до бактеріальних інфекцій.
Інфекції є найбільш частою причиною смерті як при
ОПН, так і в термінальній стадії ХНН. Пневмонія, викликана грампозитивними мікро-організмами, спричиняє смерть по-шануй 50% хворих в термінальній стадії ХНН. Значна кількість хворих в цій стадії вмирає від уросепсиса, викл-ванного кишковою паличкою.
Гормональні порушення. У терми-нальної стадії ХНН змінюється кількість і дію практично всіх гормонів в організмі. Це стосується як внеклеточ-них гормонів, так і виробляються не-посередньо нирками.
Азотистий обмін. В термінальній ста-дии ХНН різко виражені зміни азо-Тіст балансу. В результаті зниження азотовидільної функції нирок в організмі накопичуються продукти белко-вого катаболізму - креатинін, сечовина, сечова кислота. Однак уремическая інтоксикація не може бути пояснена тільки гіперазотемією. Встановлено, що крім продуктів білкового обміну в син-Дром уремічний інтоксикації прини-мают участь деякі іони, гормони і неідентифіковані «середні молекулами-ли». Питання про те, чи має місце при хронічній нирковій недостатності гіперкатаболізм білків або, наобо-рот, уповільнення розпаду протеїнів, залишається відкритим. Є дані про те, що продукція креатиніну може бути сни-дружина, що супроводжується значною втратою м'язової маси.
Обмін вуглеводів. При уремії нару-щує толерантність до вуглеводів. Це виявляється після пероральної або внут-РІВЕНЬ навантаження глюкозою. Зростає резистентність периферичних тканин до інсуліну, чому сприяє підвищення рівня гормону росту. Відбувається збіль-личение базального рівня інсуліну в ос-новному за рахунок
зниження ступеня його раз-рушення в нирках. Рівень глюкагону так-же підвищується і залишається підвищеним навіть після навантаження глюкозою.
Гіперхолестеринемія спостерігається рідше, за винятком хворих з нефро-тическим синдромом або супутньою судинною патологією.