... доля хворого з гострим венозним тромбозом багато в чому залежить від своєчасної і об'єктивної діагностики, грамотних лікувальних і профілактичних заходів.
Пусковим моменту ілеофеморальний тромбозу можуть бути такі чинники. травма, бактеріальна інфекція, тривалий постільний режим, післяпологовий період, протизаплідні засоби, ДВС-синдром. Причинами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок можуть бути доброякісні та злоякісні утворення, переважно, малого тазу, а також аневризми черевної аорти, клубових і стегнових артерій, підколінні кісти, вагітна матка. Серед злоякісних пухлин переважають рак сигмовидної кишки, яєчника, нирки і надниркової залози, підшлункової залози, шийки матки або черевна саркома. До інших причин відносять ретроперитонеальний фіброз і ятрогенні пошкодження вен.
У клінічному перебігу гострого ілеофеморальний тромбозу розрізняють продромальную стадію і стадію виражених клінічних проявів. При периферичних шляхи розвитку на відміну від центрального продромальная стадія як така відсутня.
Продромальная стадія проявляється підвищенням температури і болями різної локалізації. Болі можуть виникати в попереково-крижової області, нижніх відділах живота і в нижньої кінцівки на стороні поразки. Найчастіше болі тієї чи іншої локалізації починаються поволі і носять тупий, ниючий характер.
Стадія виражених клінічних проявів характеризується класичної тріадою: біль, набряк і зміна забарвлення. Бої стають інтенсивними, дифузними, охоплюючи пахову область, переднемедіальних поверхню стегна і литкового м'яза. Набряк має поширений характер, захоплюючи всю нижню кінцівку від стопи до пахової складки, іноді переходить на сідницю і супроводжується почуттям розпирання, тяжкості в кінцівки. Здавлення набряклими тканинами артеріальних судин і їх спазм є причиною гострої ішемії кінцівки, що виражається в різких болях в дистальних її відділах, порушення чутливості в ділянці стопи і нижньої третини гомілки, відсутності пульсації артерії, починаючи з підколінного, а іноді і стегнового рівня.
Зміна забарвлення шкіри може варіювати від блідої (біла больова флегмазія, phlegmasia alba dolens) до цианотичной (синя больова флегмазія, phlegmasia coerulea dolens). Біла больова флегмазія виникає внаслідок спазму супутніх артерій і супроводжується болями. Синя больова флегмазія вторинна по відношенню до білої флегмазія. Вона настає при майже повному порушенні відтоку крові по стегнової і клубової венах внаслідок їх оклюзії. Посилення «малюнка» підшкірних вен на стегні, і особливо в паховій області є дуже інформативним і важливим симптомом.
Загальний стан сильно не страждає. Тому, якщо розвитку гострого ілеофеморальний тромбозу супроводжує різке погіршення загального стану, то воно найчастіше пов'язане з будь-яким ускладненням - починається венозної гангреною, тромбозом нижньої порожнистої вени, емболії легеневої артерії.
Діагноз гострого флеботромбоза глибоких вен нижніх кінцівок, в тому числі і ілеофеморальний тромбозу можна підтвердити наступними основними методами спеціальної діагностики: дуплексне (триплексное) сканування; рентгеноконтрастная спадна або висхідна флебографія; радіонуклідна флебографія Тс99m в разі непереносимості рентгеноконтрастних речовин, сканування з фібриногеном, міченим I 131.
Диференціальний діагноз слід проводити з оклюзійними захворюваннями артерій, бешихове запалення. Характерний для глибокого венозного тромбозу набряк кінцівки можливий при хронічному лімфостаз (слоновості), целюліті, контузії литкових м'язи або розриві сухожиль стопи. Контузія литкового м'яза або розрив сухожилля стопи можуть дати набряк, болі і хворобливість в цій області. Гострий початок симптомів, що виникли під час виконання вправ і екхімози в області ікри підтверджують м'язове походження цих симптомів.
У деяких випадках слід дотримуватися флебографії для встановлення правильного діагнозу, щоб уникнути непотрібної антикоагулянтної терапії і госпіталізації. Двосторонній набряк нижніх кінцівок зазвичай обумовлений серцевою або нирковою недостатністю або гипоальбуминемией. Крім того, болі можуть бути викликані периферичним невритом, попереково-крижовий радикуліт, артрит і бурсит. При порушенні прохідності артерій нижніх кінцівок також виникають болі, але без набряку і розширення поверхневих вен.
Принципи терапії. Всім хворим показане лікування в умовах хірургічного (ангіохірургіческіх) стаціонару. Транспортування хворого в стаціонар повинна здійснюватися в положенні лежачи, до обстеження необхідний постільний режим. У тих випадках, коли відсутні умови для повноцінного обстеження хворих (ультразвукове сканування, флебографія), їм слід призначити антикоагулянти в умовах дотримання хворим постільного режиму протягом 7-10 днів. Для лікування гострих венозних тромбозів використовують три основні групи препаратів: антикоагулянти; фібринолітики і тромболітики; дезагреганти.
Для антикоагулянтної терапії застосовуються низькомолекулярні гепарини, нефракціонований гепарин і пентасахарід фондапарінукс. При тромболізисі (стрептокиназой або урокіназою) є одна проблема - підвищується частота кровотеч і смертність. Крім того реканализация настає тільки в 1/3 випадків. Тому тромболізис застосовується лише у виняткових випадках - наприклад у молодих людей (менше 50 років) зі свіжим (менше 7 днів) поширеним тромбозом.
Тромболітична терапія при ілеофеморальном тромбозі поводиться тільки після установки кава-фільтра, так як вона сприяє міграції тромбів в легеневу артерію з розвитком її тромбоемболії. Кава-фільтр має форму парасольки з отворами для проходження крові. Фільтр встановлювали в інфраренальном сегменті нижньої порожнистої вени шляхом черезшкірного введення спеціального пристрою, в якому кава-фільтр знаходиться в згорнутому стані. Провідник разом з кава-фільтром може бути введений через яремну вену або стегнову вену контралатеральної боку. Останнім часом актуальним стає місцевий тромболізис.
Хірургічні втручання при тромбозах глибоких вен, в тому числі і ілеофеморальний, виробляються лише за життєвими показаннями і безпосередньо залежить від їх ембологенний (небезпека тромбоемболії легеневої артерії). Оперативно лікують ембологенний тромбози (флотірующая головка тромбу), також хірургічне лікування застосовують при загрозі венозної гангрени і поширення тромботичного процесу на нижню порожнисту вену.
Вид операції залежить від локалізації тромбозу. При цьому виконання операції можливо лише на венах середнього і великого діаметра (підколінна, стегнова, клубова, нижня порожниста вена). Можуть застосовуватися операції видалення тромбу, накладення артеріовенозного шунта, установка кава-фільтра та ін. Частина операцій крім профілактики поширення тромбозу вгору має на меті і видалення тромботичних мас. Однак радикальна тромбектомія здійсненна тільки в ранніх стадіях захворювання, коли тромботичнімаси фіксовані до інтимі судини неміцно.
Ретроградний видалення тромбу з лівих клубових вен через флеботоміческое отвір в стегнової вені не завжди можна здійснити через стискання її правої клубової артерією, наявності внутрішньосудинних перегородок і передаються статевим шляхом в просвіті загальної клубової вени. Тромбектомія з правих клубових вен пов'язана з небезпекою тромбоемболії легеневої артерії.
Шунтуючі операції не набули поширення в зв'язку зі складністю техніки і частими тромбозами. При тромбектоміі з клубової вени необхідно ретельне дотримання заходів щодо попередження тромбоемболій легеневої артерії - введення другого балона-обтуратора зі здорової сторони в нижню порожнисту вену при закритому способі операції або накладення на порожнисту вену провізорного турнікета при відкритому способі.