Енкопрез - поширеність, причини, концепції лікування
Як і при енурезі, найбільш суттєві дані про клінічній картині енкопрез повинні бути узагальнені в «клінічному профілі» (Dilling et al. Liebert, Fischel, Walker et al.).
Визначення і класифікація енкопрез. Шифр в МКБ-10: F 98.1: «Що повторюються довільні або мимовільні акти дефекації, що відбуваються в місцях, які в даній соціо-культурному середовищі не призначені для цієї мети. Розлад може бути патологічним продовженням нормального дитячого нетримання або ж результатом втрати вже раніше придбаного контролю дефекації; і нарешті, можливо навмисне виведення калу в невідповідних місцях, незважаючи на нормальний фізіологічний контроль над функцією кишечника ».
Поширеність енкопрез у дітей в залежності від методу обстеження і оцінки клінічної картини становить від 0,3% до 8%. У осіб чоловічої статі симптом зустрічається в 4-5 разів частіше, ніж у осіб жіночої статі. Приблизно 50-60% дітей вже мали навички охайності, тобто. в цих випадках мова йде про вторинному Енкопрез. Майже у всіх пацієнтів симптоматика проявляється тільки в денний час.
Етіологія. Для функціонального енкопрез сформульовані в основному дві етіологічні моделі:
а) енкопрез як вираз емоційного розладу
б) енкопрез як дефект процесу навчання.
Прогноз енкопрез. Частота розвитку симптоматики з віком сильно зменшується і після 7-го року життя енкопрез спостерігається дуже рідко. Все ж Rutter знайшов у вибірці 10-11-річних дітей з нормальної популяції 1,6% страждають енкопрез.
Концепції лікування енкопрез у дітей і підлітків
Лікуванню енкопрез в науковій літературі не приділялося так багато уваги, як терапії енурезу. Причина цього, можливо, полягає в тому, що мова йде про більш рідкісною формою розладу, який до того ж більш мінливе в своїх клінічних проявах і вимагає більш трудомісткого, складного і тривалого лікування. Тому і концепції лікування менш одноманітно і більш варіабельні, ніж при енурезі. Разом з тим глобальна стратегія пропонує такий же терапевтичний процес, як і в випадку енурезу.
Особливе значення в цій фазі має з'ясування терапевтичної мотивації і готовності до співпраці з боку пацієнта і сім'ї в зв'язку з важким і тривалим характером лікування.
З великого числа методів лікування викристалізувався ряд компонентів терапії, що представляють собою комбінацію поведінкової терапії та медичних заходів.
Компоненти і техніки терапії енкопрез у дітей і підлітків
Нижче будуть представлені окремі компоненти терапії в послідовності їх застосування (Liebert, Fischel).
Досягнення регулярної, нормальної дефекації. Так як більшість пацієнтів з енкопрез схильні до ретенції і запорів, спочатку після короткого періоду спостереження майже завжди необхідно домогтися звільнення прямої кишки і товстого кишечника, а також встановлення регулярної безболісної дефекації. Цього можна досягти за допомогою різних медичних заходів, таких як прийом проносних. Останні нерідко слід приймати протягом тривалого часу.
До цього початкового періоду лікування відноситься також інтенсивне консультування сім'ї та пацієнта. Крім ознайомлення з умовами терапії необхідно надати інформацію про основні фізіологічні процеси, що грають роль при енкопрез.
Реєстрація симптомів. Про значення і завдання письмової реєстрації симптомів вже докладно йшлося в розділі, що стосується енурезу. При Енкопрез існує перш за все два моменти в поведінці, які можуть бути зареєстровані. Це, по-перше, частота настання і ситуативні умови нетримання калу (що не відповідають умовам нормальної дефекації) і, по-друге, успішний пошук туалету.
Туалетний тренінг. Мета туалетного тренінгу - домогтися регулярності дефекації, встановивши певний час відвідування туалету. Зазвичай обумовлюються від двох до чотирьох періодів протягом дня, узгоджених з часом прийняття проносних, прийому їжі або іншими режимними моментами. Залежно від віку, рівня розвитку дитини і насамперед від терапевтичної мотивації ( «опору») туалетний тренінг може або повинен бути попередньо структурований і при потребі повинен передбачати надання допомоги. Наприклад, може знадобитися навчити пацієнта, як приводити себе в порядок після спонтанної дефекації.
Гігієнічний тренінг. Енкопрез у пацієнта може бути проявом дефіциту загальної гігієнічної культури. Тому нерідко крім туалетного тренінгу потрібна домовленість з пацієнтом про те, як він буде вести себе в разі нетримання калу; при цьому пацієнту знадобиться допомога в зміні одягу, перенесення брудної білизни в підходяще місце і остаточному приведенні себе в порядок. Крім того, іноді потрібне втручання і в інші області гігієни, наприклад турбота про те, щоб пацієнт - незалежно від нетримання калу - регулярно мився, приймав душ, міняв одяг і т. П.
Оперантное техніки. Застосування оперантних технік, перш за все позитивного підкріплення бажаних і доречних способів поведінки, добре зарекомендувало себе в лікуванні енкопрез. Ці техніки в формі письмово фіксованих планів оперантного підкріплення складають один з центральних компонентів багатьох терапевтичних програм. Слід ще зазначити, що (особливо у пацієнтів, схильних до затримки стільця і запорів) підкріплювати слід саме реакцію дефекації в належній обстановці, а не відсутність такої реакції в невідповідних умовах; у другому випадку результатом може бути посилення запорів.
Заходи, орієнтовані на сім'ю. Включення симптоматики енкопрез в сімейні інтеракції робить необхідними втручання і в цю область. Вони можуть бути спрямовані на ставлення до симптоматиці, на очікування, наявні у батьків по відношенню до пацієнта, а також щодо лікування. Виключне значення для успіху терапії має співпраця з сім'єю, підтримання терапевтичної мотивації і готовності до спільної роботи.
Необхідно зробити ще два заключних зауваження з приводу лікування енурезу і енкопрез.
Спочатку слід ще раз вказати на величезне значення доброї співпраці між терапевтом і сім'єю пацієнта. Підтримка терапевтичної мотивації і готовності до співпраці становить основу застосування всіх окремих технік, ефективність яких без такого включення в сімейні взаємодії дуже відносна.
Закінчення лікування не повинно бути раптовим, воно повинно здійснюватися поступово. Якщо пацієнт і сім'я мають можливість у випадках рецидиву або інших труднощів кожен раз звертатися до терапевта, це буде для них великим полегшенням. З іншого боку, угода про динамічному спостереженні сприяє більшій упевненості і довіри.