ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
На поле бою поранені, витягнуті з-під завалів, виносяться в безпечне місце. Санітари або самі військовослужбовці в порядку взаємодопомоги накладають асептичні пов'язки на рани (осаднения), що утворилися при стисненні кінцівок.
У разі зовнішньої кровотечі здійснюється його зупинка (давить, джгут). Вводиться знеболююче з шприц-тюбика (1 мл 2% розчину про- Медоле), виконується транспортна іммобілізація підручними засобами. При збереженій свідомості і відсутності пошкоджень живота поранені забезпечуються великою кількістю гарячих напоїв.
Долікарська допомога пораненим з підозрою на СДС в обов'язковому порядку передбачає внутрішньовенне введення кристалоїдів-них розчинів (0,9% розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози та ін.), Яке при можливості триває в ході подальшої евакуації. Фельдшер виправляє помилки, допущені при наданні першої допомоги, подбінтовивают промоклі пов'язки, покращує транспортну іммобілізацію. При вираженому набряку з пошкодженої кінцівки знімається взуття і зрізається обмундирування. Дається рясне пиття.
У разі організації надання допомоги пораненим поза зоною прямого впливу противника (усунення завалів після бомбардувань, землетрусів або терористичних актів), медична допомога прямо на місці поранення виявляється лікарсько-сестринськими бригадами. Залежно від підготовки і оснащення такі бригади проводять невідкладні заходи першої лікарської і навіть кваліфікованої реаниматологической допомоги.
Звільненим з-під уламків пораненим негайно налагоджується внутрішньовенне введення кристалоїдних розчинів з метою усунення кровоплазмопотері (ще краще інфузійну терапію починати до звільнення з завалу). При підозрі на розвиток СДС, внутрішньовенно вводиться 4% гідрокарбонат натрію 200 мл ( «сліпа корекція ацидозу») для усунення ацидозу і ощелачивания сечі, що запобігає утворенню солянокислого гематина і закупорку ниркових канальців. Також внутрішньовенно вводиться 10 мл 10% розчину хлориду кальцію для нейтралізації токсичної дії іонів калію на серцевий м'яз. З метою стабілізації клітинних мембран вводяться великі дози глюкокортикоїдів. Здійснюється введення знеболюючих і седативних препаратів, симптоматична терапія.
Перед звільненням поранених із завалів (або відразу ж після вилучення) рятувальники накладають джгут вище області здавлення кінцівки, щоб попередити розвиток колапсу або зупинку серця від гіпер-калиемии. Безпосередньо після цього забезпечується винесення пораненого для оцінки життєздатності здавленого ділянки кінцівки лікарем.
Палять залишається на кінцівки (або накладається, якщо він не був накладений раніше) в наступних випадках:
• руйнування кінцівки (значне пошкодження м'яких тканин більше половини окружності кінцівки, перелом кістки, пошкодження магістральних судин); • гангрена кінцівки (дистальніше демаркаційної лінії кінцівка бліда або з синіми плямами, холодна, зі зморщеною шкірою або слущенним епідермісом; чутливість і пасивні руху в дистальних суглобах повністю відсутні). Іншим пораненим на рани кінцівок прикріплюються пластиром асептичні наклейки (циркулярні пов'язки можуть здавити кінцівку і погіршити кровообіг), проводиться транспортна іммобілізація.
При можливості для всіх поранених з СДС забезпечується першочергове евакуація (краще вертольотом) безпосередньо на етап надання спеціалізованої медичної допомоги.
Перша лікарська допомога. При надходженні в МПП (Медрі) поранені з ознаками СДС направляються у перев'язувальний в першу чергу.
Внутрішньовенно вводиться 1000-1500 мл кристалоїдних розчинів, 200 мл 4% розчину бікарбонату натрію, 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Проводиться катетеризація сечового міхура з оцінкою кольору і кількості сечі, налагоджується контроль діурезу.
Оглядається тривало здавлена кінцівку. При наявності її руйнування або гангрени - накладається джгут. Якщо в зазначених випадках джгут було накладено раніше - він не знімається.
У решти поранених з СДС на тлі інфузійної терапії, введення серцево-судинних і антигістамінних препаратів виробляється зняття джгута, новокаїнова блокада (провідникова або по типу поперечного перерізу вище області здавлення), транспортна іммобілізація.
Забезпечується охолодження пошкодженої кінцівки (бульбашки з льодом, кріопакетов). Якщо дозволяє стан пораненого, дається лужно-сольовий питво (виготовляється з розрахунку по чайній ложці питної соди і кухонної солі на 1 л води). Термінова евакуація, краще вертольотом, переважно відразу на етап надання спеціалізованої медичної допомоги, де є умови для застосування сучасних методів екстракорпоральної детоксикації.
Кваліфікована медична допомога. У збройному конфлікті
з налагодженою авіамедичні евакуацією поранених з медичних рот безпосередньо в МВГ 1-го ешелону, при доставці поранених з СДС в омедб (омед СП) - їм проводиться тільки предевакуаціонная підготовка в обсязі першої лікарської допомоги. КХП виявляється тільки за життєвими показаннями.
В умовах великомасштабної війни або при порушенні евакуації поранених в омедб (омед) здійснюється надання КХП. Уже в ході вибіркової сортування поранені з СДС в першу чергу спрямовуються в палату інтенсивної терапії для поранених з метою оцінки їх стану та виявлення жизнеугрожающих наслідків.
При масових санітарних втратах ряд поранених з важким ступенем СДС, нестабільною гемодинамікою і вираженим ендотоксі-козом (кома, набряк легенів, олигоанурия) може бути віднесений до групи агонірующіх.
У палаті інтенсивної терапії для компенсації плазмовтрати внутрішньовенно вводяться кристалоїди (калій не вводити!) І низькомолекулярні колоїдні розчини з одночасною стимуляцією сечовиділення лазиксом і підтриманням діурезу не менше 300 мл / год. На кожні 500 мл кровозамінників з метою усунення ацидозу вводиться 100 мл 4% розчину бікарбонату натрію для досягнення рН сечі не менше 6,5. При розвитку олігоуріі обсяг інфузійної терапії обмежується відповідно до кількості виділеної сечі. Вводиться 10% розчин хлориду кальцію, глюкокортикоїди, знеболюючі та седативні препарати.
При СДС протипоказано введення нефротоксичних антибіотиків: аміноглікозидів (стрептоміцин, канаміцин) і тетрацикліну. Нетоксичні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, левоміцетин) вводяться в половинних дозах і тільки для лікування розвилася ранової інфекції (але не з профілактичною метою).
Після стабілізації показників гемодинаміки поранені з СДС оглядаються в перев'язочній для тяжкопоранених (табл. 9.3).
При ознаках компартмент-синдрому (напружений набряк кінцівки з відсутністю пульсації периферичних артерій, похолодання шкіри, зниження або відсутність чутливості і активних рухів) показана широка відкрита фасціотомія. Показання до фасціотоміі при СДС не повинні розширюватися, тому що розрізи є воротами для ранової інфекції. При відсутності ознак компартмент-синдрому здійснюється динамічне спостереження за станом кінцівки.
Фасціотомія виконується з 2-3 поздовжніх розрізів шкіри (над кожним кістково-фасциальні футляром) довжиною не менше 10-15 см з розтином щільних фасциальних пластинок довгими ножицями протягом усього сегмента кінцівки. Рани після фасціото-ми Академії НЕ зашиваються, тому що при значному тканинному набряку це може погіршити кровообіг, а закриваються серветками з водорозчинній маззю. Проводиться іммобілізація гіпсовими лонгетами.
«Лампасние» розрізи до кістки по боковій поверхні кінцівки або «підшкірна» фасціотомія з невеликих розрізів при СДС не застосовуються.
У разі виявлення під час ревізії ран некрозу окремих м'язів або м'язових груп кінцівки виконується їх висічення - некректомія.
Нежиттєздатні кінцівки з ознаками сухої або вологої гангрени, а також ішемічного некрозу (м'язова контрактура, повна відсутність чутливості), після діагностичного рассече-
Таблиця 9.3. Хірургічна тактика при СДС
Показана ампутація кінцівки
ня шкіри (м'язи темні або, навпаки, знебарвлені, жовтуваті, при надрізі не скорочуються і не кровоточать) - підлягають ампутації.
Ампутація при СДС проводиться вище рівня кордону здавлений-ня, в межах здорових тканин. При накладеному джгуті ампутація виконується над джгутом. Бічні розрізи на формованої культі кінцівки використовуються для контролю життєздатності верхніх тканин. Обов'язкова широка підшкірна фасціотомія кукси кінцівки. Первинні шви на шкіру кукси не накладаються через загрозу анаеробної інфекції і високу ймовірність утворення нових вогнищ некрозу.
При сумніві в нежиттєздатності кінцівки відносним показанням до термінової ампутації може стати наростання ендотоксикозу і олигоанурии.
Пораненим з СДС будь-якого ступеня тяжкості, в зв'язку з реальною загрозою ОПН і необхідністю проведення специфічних методів детокс-кации, показана термінова евакуація. Переважно евакуювати таких поранених на етап надання СХП повітряним транспортом, з обов'язковим продовженням інтенсивної терапії під час польоту.
Спеціалізована медична допомога пораненим з СДС при відсутності гострої ниркової недостатності виявляється в загальнохірургічному госпіталі.
При СДС легкого ступеня з незначним ендотоксикозом здійснюється інфузійна терапія із стимуляцією діурезу, при можливості - оксібаротерапія.
Розвиток СДС середнього ступеня зі значущими ознаками ендотоксі-коза, але збереженою функцією нирок, є показанням до раннього застосування методів екстракорпоральної детоксикації (плазмафе-різу, гемосорбції і т.д.). Інтенсивна терапія при СДС включає корекцію стійкої анемії (переливання еритроцитарної суспензії), заповнення втрат білка (заморожена плазма, 10% розчин альбуміну), боротьбу з метаболічним ацидозом (4% розчин бікарбонату натрію) і розладами системи гемостазу (гепарин).
При неефективному лікуванні гострої ниркової недостатності у поранених з СДС середнього та тяжкого ступеня. анурія (безуспішна стимуляція діурезу протягом 12 год), гіперкаліємія (понад 6 ммоль / л) або поява ЕКГ-ознак гіперкаліємії, наростання уремічний інтоксикації (сечовина понад 33 ммоль / л, креатинін більше 0,5-0,7 ммоль / л) , декомпенсіро-ний метаболічний ацидоз з ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа . Специализированная медицинская помощь раненым с ОПН оказывается в отделениях экстракорпоральной деток-сикации ТГЗ, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.
Хірургічна тактика при СДС здійснюється по вищевикладеним принципам (табл 9.3). Згідно А.Л. Кричевського, в умовах спеціалізованих ВГ при можливості раннього застосування екстракорпоральної детоксикації та оксібаротерапіі, введенні перфоров-тора - показання до фасціотоміі кінцівок можуть значно звужуватися. Подальше місцеве лікування пошкоджених кінцівок полягає в повторних ревізіях ран, некректомія вогнищ
вторинного некрозу, зупинці аррозівние кровотеч, реам-путаціях. Прогресуючий інфекційний процес в великих гнійно-некротичних ранах на тлі важкого сепсису може привести до необхідності ампутації кінцівки по вторинним показаннями. Виявити приховані вогнища некрозу (при позиційному здавленні), які є джерелами ендотоксикозу, допомагає УЗД, комп'ютерна томографія.
Летальність при СДС тяжкого ступеня і розвилася гострої ниркової недостатності досягає 80-90%. При середніх і легких формах СДС прогноз для життя відносно сприятливий.
1. Назвіть загальні характерні риси патогенезу СДС, позиційного синдрому і синдрому рециркуляції.
2. Що є причиною розвитку гострої ниркової недостатності при СДС?
3. Поразка якого внутрішнього органу найбільш характерно для розвитку СДС?
4. Назвіть причину гіперкаліємії при СДС?
5. Які зміни рН крові характерні для СДС - алкалоз або ацидоз? Обгрунтуйте відповідь.
6. У яких випадках накладений пораненому палять перед звільненням з-під завалу залишається на весь період евакуації?
8. Що є причиною розвитку компартмент-синдрому? Перерахуйте клінічні прояви цього синдрому.
9. Який метод лікування показаний при розвитку анурії у поранених з СДС - гемосорбція або гемодіаліз? Обгрунтуйте відповідь.
10.Як операція показана при розвитку у пораненого з СДС когось партмент-синдрому: фасціотомія або ампутація кінцівок? Чому?