Діагностика коматозних станів - об'єктивний огляд пацієнта в комі
Діагностика коматозних станів зазвичай представляє значні труднощі, особливо при відсутності анамнестичних даних. У таких випадках діагноз грунтується на особливостях клінічної картини.
Важливе значення має темп розвитку коматозного стану. Раптовий розвиток коми властиво судинних порушень (крововиливи, ішемічний інсульт). Значно повільніше наростають симптоми коматозного стану при ендогенних інтоксикаціях (діабетична, печінкова, ниркова кома). Те ж саме слід сказати про коматозних станах інфекційного походження (енцефаліти, менінгіти, загальні інфекції).
Значну допомогу у встановленні етіології коматозного стану можуть надати результати лабораторного дослідження. Вони дозволяють підтвердити або відкинути ті припущення, які виникли при звичайному клінічному обстеженні. Виявлення підвищеного рівня цукру в крові та сечі робить дуже ймовірним припущення про наявність у хворого діабетичної коми. Про це ж свідчить присутність в сечі ацетону.
Підвищення рівня білірубіну в крові відзначається при печінковій комі, високі цифри залишкового азоту і індікана в крові - при нирковій комі. Однак слід мати на увазі, що збільшення вмісту цукру і азоту в крові іноді може мати місце і при деяких інших коматозних станах і не є абсолютно специфічною ознакою зазначених вище захворювань.
Якщо в анамнезі є вказівки на можливість отруєння чадним газом. істотну допомогу може надати дослідження крові на карбоксигемоглобін.
Велику роль в діагностиці коматозних станів відіграє дослідження ліквору. Виявлення в ньому крові свідчить про геморагічний характер порушень мозкового кровообігу, високий цитоз є наслідком інфекційних або інфекційно-алергічних захворювань (менінгіти), білково-клітинна дисоціація може навести на думку про можливість туморозного процесу в головному мозку.
Дуже важливим методом є дослідження електричної активності серця. Воно повинно проводитися всім хворим, які знаходяться в коматозному стані, так як дозволяє виявити гострі порушення коронарного кровообігу, ішемічні вогнища в стінках шлуночків або передсердь, порушення провідності і ін.
Шкала коми Глазго - сума балів 8 і менше - говорить про комі
Встановленню діагнозу може сприяти огляд речей, виявлених у хворого: рецептурних бланків, записників, відповідних лікарських засобів або упаковки з-під них.
Від лікаря-невропатолога. бере участь в огляді хворого, в першу чергу потрібно відповідь на запитання, чи не обумовлено чи коматозний стан церебральним процесом. Перш за все слід визначити наявність або відсутність одностороннього або асиметричного паралічу. У легких випадках коми, коли є спонтанні рухи, з'ясувати це питання досить легко. Що виникають у відповідь на зовнішні щодо сильні подразнення (щипок, укол) руху захисного характеру відзначаються на одній стороні і відсутні або різко ослаблені на паралізованою.
Рефлекси з рук і ніг зазвичай (але не завжди) посилені на стороні гемиплегии. У випадках важкої коми значно важче виявити локальні симптоми одностороннього ураження. Цьому допомагає знаходження асиметрії мімічної мускулатури (опущення кута рота, симптом «вітрила щоки» або симптом «куріння трубки» на стороні паралічу). При постукуванні по виличної дуги відзначається скорочення лицьової мускулатури на здоровій стороні, тоді як на стороні паралічу ці рухи відсутні.
Анізокорія найчастіше можна виявити при наявності субдуральної або епідуральної гематоми на стороні розширеного зіниці. Однак слід мати на увазі, що різний діаметр зіниць можливий при порушеннях кровообігу в області стовбура, перелом основи черепа, тромбозі кавернозного синуса. У деяких випадках при викликанні корнеального рефлексу або рефлексу зі слизової оболонки носа виникає захисний рух в «здорової» руці, що дозволяє визначити сторону ураження. При різкому натисканні на область пупартової зв'язки непаралізованная нога згинається в тазостегновому і колінному суглобах, в той час як паралізована залишається нерухомою.
При важкому коматозному стані захисні рефлекси пригнічені, невизначені дані виходять при дослідженні сухожильних рефлексів. В цьому випадку слід спробувати визначити стан м'язового тонусу в руках. Лікар піднімає обидві руки хворого і потім одночасно опускає. На непошкодженою стороні рука падає повільніше, ніж на паралізованою. Слід також звернути увагу на стан м'язів хворого. На паралізованою половині прогин м'язів тулуба виражений більше, ніж на «здорової». Це особливо помітно на м'язах живота і стегон. Внаслідок виникла гіпотонії виникає ще один постійний симптом - відвисання паралізованої стопи назовні (іноді вона зовнішньою стороною навіть стосується ліжку).
Якщо цей симптом відсутній, то можна відвести обидві стопи назовні, а потім відпустити руки: при цьому уражена стопа на відміну від здорової не повертається вихідне положення (Н. К. Боголєпов).
Щодо швидко після виникнення локальних уражень головного мозку (інсульт, травма) виникає симптом Бабинського на стороні, протилежній вогнищу ураження. Виявлення симптому Бабинського з двох сторін має менше діагностичне значення. Відомо, наприклад, що двосторонній симптом Бабинського може з'являтися у хворих як протягом, так і незабаром після епілептичного нападу, на певних стадіях анестезії при різних інтоксикаціях і навіть в умовах глибокого сну. Виявлення ізольованого двостороннього симптому Бабинського ще не вказує на наявність локального органічного церебрального ураження.
Асиметрично виражений симптом Бабинського може служити показником осередкової поразки, бо свідчить про його тяжкості. Виявлення чітких локальних неврологічних симптомів говорить про церебральному генезі коматозного стану, що полегшує діагностику і підвищує ефективність лікування.