Анафілактичний шок
Анафілактичний шок - найбільш важка форма алергічної реакції негайного типу, що розвивається в результаті повторного контакту з алергеном і характеризується гострим порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії всіх життєво важливих органів.
Етіологія і патогенез
Найбільш частими причинами анафілактичного шоку є:
- ЛЗ: антибіотики, НПЗЗ та ін .;
- харчові алергени: горіхи, риба, фрукти і ін .;
- речовини, що потрапляють в організм при ужалениях комах;
- алергени, які використовуються в побуті (латекс, побутові хімікати).
При впливі алергену розвивається IgE-опосередкована системна реакція гіперчутливості, при якій одночасно активується значну кількість ефекторних клітин. В результаті викиду ними медіаторів алергії (рання фаза) розвивається колапс, підвищується проникність судин мікроциркуляторного русла, що сприяє виходу рідкої частини крові в тканини і її згущення. В результаті цього ОЦК знижується, серце втягується в патологічний процес вдруге. Через 6-8 год і більше можливий розвиток пізньої фази, обумовленої повторним викидом біологічно активних речовин з інших клітин, залучених до місця дії алергену.
На амбулаторному етапі диференціацію анафілактичного шоку за клінічним перебігом не проводять.
Диференціальну діагностику між а нафілактіческім шоком і системної анафилактоидной реакцією (обумовленої іншими типами алергічної реакції, які можуть розвинутися вже при першому введенні деяких ЛЗ) не проводять, з огляду на те, що при обох станах потрібне проведення одного і того ж комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Відмінною рисою анафілактичного шоку служить часте наявність шкірних проявів у вигляді висипки, еритеми, набряку або розвиток бронхоспазму перед або одночасно з гемодинамічнимипорушеннями. Інші симптоми анафілактичного шоку неспецифічні і характерні для будь-якого іншого виду шоку.
Симптоми анафілактичного шоку виникають протягом перших хвилин після ін'єкції ліків або протягом 2 годин після прийому їжі, причому
швидкість розгортання симптоматики безпосередньо пов'язана з тяжкістю перебігу шоку. У деяких випадках ознаки шоку розвиваються протягом декількох секунд. При легкому перебігу хворі скаржаться на запаморочення, шум у вухах, слабкість, відчуття жару, одночасно знижується артеріальний тиск.
Для важкого перебігу характерні втрата свідомості, різке падіння артеріального тиску до невизначених значень. У 30% хворих розвивається відстрочена реакція (пізня фаза) на алерген: поступово всі симптоми анафілактичного шоку стихають, але через 2-24 ч посилюються знову.
ОГЛЯД і фізикальне обстеження
- Оцінюють стан свідомості (стан оглушення, втрата зі знання).
- Оглядають шкірні покриви (бліді, іноді з синюшним відтінком).
- Оцінюють шкірні покриви і кон'юнктиви на предмет наявності еритеми, висипу, набряку, симптомів риніту і кон'юнктивіту.
- Проводять оцінку пульсу (ниткоподібний), вимірюють ЧСС (тахікардія).
- Оглядають ротоглотки (набряк язика, м'якого піднебіння), оцінюють наявність утрудненого ковтання.
- Оцінюють прохідність дихальних шляхів за наявності стридора, диспное, свистячого дихання, задишки або апное.
- Вимірюють АТ. Зниження АТ на 30-50 мм рт.ст. від вихідного розцінюють як ознаку анафілактичного шоку. При тяжкому перебігу АТ не визначається.
- Крім перерахованих заходів, в обов'язковому порядку уточнюють наявність таких симптомів, як блювота, мимовільна дефекація і / або сечовипускання, кров'янисті виділення з піхви.
Припинення подальшого надходження алергену в організм. Залежно від етіології, даний етап складається з наступних дій.
- Зупиняють парентеральневведення ЛЗ, накладають джгут вище місця ін'єкції на 25 хв (кожні 10 хв послаблюють джгут на 1-2 хв).
- Видаляють з ранки жало комахи за допомогою ін'єкційної голки. Видалення пінцетом або вручну небажано, так як при такому способі можливо видавлювання отрути з залишився на жалі резервуара отруйної залози комахи.
- До місця ін'єкції ЛЗ або укусу прикладають міхур з льодом або грілку з холодною водою на 15 хв.
- Обколюють в 5-6 точках і инфильтрируют місце ін'єкції або укусу 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (адреналіну) з 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
- Забезпечують прохідність дихальних шляхів: укладають хворого (з опущеною головною частиною), повертають його голову в сторону, щоб уникнути аспірації блювотними масами, висувають нижню щелепу хворого, видаляють знімні зубні протези при їх наявності.
- Негайно вводять 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (адреналіну) в / м в область латеральної поверхні стегна, причому допускається введення через одяг (допустимо підшкірне введення). При необхідності повторні ін'єкції роблять кожні 5-20 хв, контролюючи артеріальний тиск.
- Забезпечують доступ для внутрішньовенного введення, після чого починають відновлювати ОЦК шляхом інфузії 0,9% розчину натрію хлориду з об'ємом введення не менш 1 л для дорослих і з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла - для дітей.
Парентеральні глюкокортикоїди: пред-нізолон в дозі 90-150 мг (дітям 2-12 міс - 2-3 мг на 1 кг маси тіла, дітям з 1 року до 14 років - з розрахунку 1-2 мг / кг маси тіла) в / в струйно.
- При збереженні артеріальної гіпотензії, після відновлення ОЦК застосовують вазопресорні аміни до досягнення систолічного артеріального тиску> 90 мм рт.ст.: допамін в / в крапельно зі швидкістю 4-10 мкг / кг / хв, але не більше 15-20 мкг / кг / хмін. Розчин готують з розрахунку 200 мг допаміну на 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, інфузію проводять зі швидкістю 2-11 крапель за хвилину.
- При розвитку брадикардії вводять атропін в дозі 0,5 мг підшкірно, при необхідності - вводять ту ж дозу повторно через 5-10 хв.
- При маніфестірованіе бронхоспазму показано інгаляційне введення? 2-адреноміметиків (сальбутамол 2,5-5,0 мг переважно через небулайзер).
- У разі розвитку ціанозу, появи диспное або сухих хрипів при
аускультації показана киснева терапія. У разі зупинки дихання показано проведення ШВЛ.
- Необхідно здійснювати постійний контроль за функціями дихання, станом серцево-судинної системи (вимірюючи ЧСС і АТ).
- Бути готовим до проведення ШВЛ і реанімаційних заходів.
Показання до госпіталізації
Анафілактичний шок - абсолютне показання до госпіталізації хворих у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Спосіб застосування та дози лікарських засобів
- Епінефрин (адреналін) призначають при анафілактичний шок, ангіоневротичний набряку гортані дітям в дозі 0,1-0,3 мл 0,1% розчину в / м або п / к (або з розрахунку 0,01 мг / кг маси тіла) , дорослим в дозі 0,3-0,5мл 0,1% р-ра в / м або п / к. При неефективності слід повторити введення через 20 хв.
- Преднізолон показаний при анафілактичний шок, генералізованої кропивниці, ангіоневротичному набряку дітям в / в у віці 2-12 міс в дозі 2-3 мг / кг маси тіла, у віці 1 - 14 років по 1-2 мг / кг маси тіла, дорослим по 60-150 мг в / в, струйно.
- Бетаметазон (бетаметазона динатрію фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан і ін.) Призначають при генералізованої кропивниці в / м дітям у віці 1-5 років по 2 мг, у віці 6-12 років по 4 мг, дорослим в дозі 7- 14 мг.
- Акривастин (семпрекс) показаний при алергічного риніту, алергічному кон'юнктивіті, кропивниці та ангіоневротичний набряку дітям у віці 2-12 років по 5 мг всередину, у віці старше 12 років по 8 мг всередину, дорослим в дозі 8 мг всередину.
- Цетиризин (Аллертек і ін.) Призначають при алергічного риніту, алергічному кон'юнктивіті, кропивниці та ангіоневротичний набряку дітям у віці 2-6 років по 5 мг всередину, у віці старше 6 років і дорослим по 10 мг всередину.
- Хлоропирамин (супрастин і ін.) Показаний при алергічного риніту, алергічному кон'юнктивіті, кропивниці дітям в дозі 0,1 мл / рік життя 2% р-ра в / м (не більше 1 мл), дорослим по 1-2 мл 2% р ра в / м.
Ще записи по темі