птом. У зв'язку з субатмосферним тиском у грудній порожнині над діафрагмою органи черевної порожнини як би «засмоктуються» в неї. Легке ателектазіруется, ісредостеніе зміщується в праву сторону, що також призводить до порушення функції правої легені. У таких випадках має проводитися екстрене оперативне втручання (див. Стор. 306) .Левосторонніе грижі діафрагми можуть бути також виявлені у дітей старшого віку і навіть у дорослих.
При значних дефектах діафрагми ббль-Шая частина органів черевної порожнини вже в ембріональному стані потрапляє в грудну порожнину, внаслідок чого затримується розвиток черевної порожнини. При невеликих за своїми розмірами дефектах діафрагми органи черевної порожнини проникають в 'грудну порожнину внаслідок відмінностей у тиску поступово, і в зв'язку з цим симптоми розвиваються повільніше.
У характеристиці евентерацію, що виникають в результаті дефекту діафрагми, істотне значення має те, що зрощення між органами черевної порожнини і грудної клітини надзвичайно рідкісні. Завдяки цій обставині можна виробляти оперативні втручання і з боку черевної порожнини. Однак в ряді випадків питання про доступ при грижах діафрагми все-таки вирішити нелегко. Відомо, що при лапаротомії легше усунути можливість перекручення або перегину вправляти частин, що спостерігається при цьому виді гриж не так вже й рідко. З іншого боку, при торакотомії простіше закрити дефект в діафрагмі. Крім того, тора ^ ото-мія дозволяє безпосередньо контролювати і проводити усунення ателектазу легені. Тут, звичайно, не повинно бути шаблону, і вибір доступу визначається в залежності від ряду конкретних обставин.
Абдомінальний доступ осуществляетсялевосторонней Парамедіанна лапаротомією. Після розкрита черевної порожнини через отвір в діафрагмі вводять палець в грудну порожнину, щоб повітря могло проникнути в грудну клітку. Тим самим, перш ніж здійснити зведення кишки в черевну порожнину, в грудній порожнині вирівнюється тиск, що перешкоджає зворотному «засмоктуванню» нутрощів. Після цього витягнуті з грудної порожнини органи ретельно і послідовно оглядаються. Послідовно контролюється стан шлунка, тонкої і товстої кишок, селезінки, нирок і ін. Щоб один з цих органів не залишився випадково в грудній порожнині. Після того як хірург переконався, що все проникли в грудну порожнину органи повернуті назад в черевну порожнину, починається поступове (протягом багатьох хвилин) роздування легені і усунення його ателектазу.
Мал. 4-9. Трансабдомінальне закриття дефекту в діафрагмі м'язовим клаптем на ніжці з поперечної м'язи живота (схема)
Тільки невеликі дефекти діафрагми можна закрити накладенням звичайних швів. Вузлуваті матрацні шви накладаються так, щоб обидва краї грижових воріт не тільки стикалися, але протягом декількох міліметрів заходили один за інший. Перед зав'язуванням швів в грудну порожнину вводять дренаж. Перед зав'язуванням останнього шва через дренаж відсмоктується повітря паралельно з роздуванням легкого під невеликим тиском, яке виробляє анестезіолог. При цьому дренаж витягується.
Більші дефекти діафрагми повинні бути закриті пластичним шляхом. При правобічних грижах в дефект діафрагми може бути вшита печінку. Поперечна м'яз живота і наявні бічні частини діафрагми з'єднуються єдиним шаром. Для цієї мети з поперечної м'язи живота викроюється широкий м'язовий клапоть на ніжці, який можна вшити в дефект, якщо це дозволяє його локалізація (ріс.4-9).
В даний час для закриття значних або тотальних дефектів діафрагми найчастіше використовуються синтетичні матеріали. Хороші результати отримані від застосування дакрон, тефлону, лавсану, івалон і мерсілен. Такий синтетичний матеріал можна застосовувати в будь-яких розмірах; він досить міцний, індиферентний і легко зшивається. Для закриття дефектів діафрагми можуть бути також використані трансплантати шкіри (пластика дер-ною шаром) або ліофілізовані тканини. Для закриття тотальних дефектів, коли зовсім немає ніяких ділянок діафрагми, до яких можна було б підшити клапоть з синтетичного матеріалу, шви закріплюють за сухожильний центр, зрощений з боків з перикардом, з міжреберних м'язів і периостом ребер. Крім цього, накладається несколькопері-костальной швів. Пластику діафрагми значно важче здійснювати з абдомінального доступу. Може навіть трапитися, що це втручання нездійсненно.